手术方式和方法
中轴骨骨巨细胞瘤血供丰富，肿瘤周围解剖关系复杂，手术过程中不易将肿瘤彻底切除，手术并发症多，术后复发率高。同时，手术又是治疗中轴骨骨巨细胞瘤最有效的方法，因此这对骨肿瘤科医师来讲是一个挑战。
中轴骨骨巨细胞瘤的主要手术方式包括囊内刮除术、次全椎节切除术（subtotal spondylectomy，STS）和全椎节切除术（total spondylectomy，TS）等。其中，全椎节切除术根据切除方法可分为分块切除和整块切除（total en bloc spondylectomy，TES）（图5-5）。
最早期的脊柱肿瘤切除方式均为瘤体内刮除，也被称为椎体“蚕食切除”技术，在20世纪60年代末到80年代末使用比较广泛。20世纪80年代，Heining等发展了椎体肿瘤切除的“蛋壳技术”。这两种切除技术均为肿瘤内切除，由于局部肿瘤组织残留及手术区域肿瘤细胞的污染，导致肿瘤切除不彻底，引起术后脊柱肿瘤的局部高复发率，预后差。全椎体整块切除技术，于20世纪70年代末和80年代初由Stenert首次提出。至90年代中后期，Boriani及Tomita报道了进一步改良的椎体整块切除技术、楔形椎体切除术及全椎节整块切除技术。由于其在椎体肿瘤治疗中的优越性，因此在随后的脊柱外科发展中得到了越来越广泛的运用。
郭卫等对17例脊柱骨巨细胞瘤进行分块切除，经随访，8例（47%）复发，复发率较高，患者需再次手术，承受更多痛苦。肖建如等总结了120例脊柱骨巨细胞瘤，其中66例接受STS治疗，54例接受TS治疗，其中行TES 20例，结果发现STS、全椎节分块切除术及TES术后肿瘤复发率分别为33.3%、11.1%、5.0%。统计学分析提示，行TS较STS能明显降低肿瘤的复发。因此，避免肿瘤局部复发的主要措施是行TS，尤其是TES。
图5-5 中轴骨骨巨细胞瘤手术方式和方法
（一）楔形椎体切除术
Stefano对椎体部分切除术进行了改良，提出了楔形椎体切除术的概念。术前采用 WBB分期系统对脊柱GCT进行分期，共三种切除方法，依次为：①当肿瘤位于椎体的4～8区或5～9区，至少一侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术。②当肿瘤位于3～5区或8～10区（以椎弓根为中心）时，行矢状位扇形切除术。③肿瘤位于10～3区时，采用后弓切除。 上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨（图5-6～图5-8）。
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图5-6 当肿瘤位于椎体的4～8区或5～9区，至少一侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术
图5-7 当肿瘤位于3～5区或8～10区（以椎弓根为中心）时，行矢状位扇形切除术
图5-8 肿瘤位于10～3区时，采用后弓切除
（二）全椎体整块切除术
20世纪70年代和80年代初，Stener和Roy等第一次提出了全脊椎整块切除技术的概念。至90年代中期，日本学者Tomita等报道了进一步改良的经后路全脊椎整块切除技术，即TES技术。该技术通过特制的线锯（T-saw）切断椎弓根及上、下椎间盘，将脊椎分为后方附件和前方椎体的整块切除，初步应用显示了良好的肿瘤治疗效果。手术入路可取一期后方入路、一期或分期前后联合入路，一般在L4以上的脊柱肿瘤可考虑行一期后路手术，而L4、L5的肿瘤由于髂嵴的阻挡，难以后路整块切除，须要前后联合入路。部分椎旁瘤块较大或L3肿瘤的患者一期后路手术也较为困难，可考虑一期前后联合入路。随着手术技术的进步，累及多个邻近节段脊柱肿瘤的切除也有报道。
（三）肿瘤侵犯椎弓根及脊膜时的手术方法
肿瘤侵犯椎弓根时，通过上述Tomita的全椎体整块切除术方法不可能做到广泛或边界的整块切除肿瘤。Krepler报道，对于那些侵犯了一侧椎弓根，但至少有一半的椎板（刚好容纳脊髓通过）未受累时，则可以通过后方入路，用T-saw先将健康椎板切除，充分剥离病椎，包括椎管内脊膜的剥离，将其旋转，让脊髓从空缺处脱出，将病椎整块切除。如果肿瘤侵犯到椎管内时，术者建议将相应硬膜一并切除，并用人工硬膜修复缺损处，但手术难度加大，患者术后易出现脑脊液漏及伤口感染等并发症。在此基础上提出了一种更积极的方法，即当肿瘤侵犯椎管时，可用精细的器械将硬膜浅层作为屏障连同肿瘤组织从脊髓剥离，将病变整块切除，如果操作中不慎硬膜全层破裂，则可局部用人工生物纤维膜修补。