二、分期

Enneking肿瘤分期是较为经典的肿瘤分期，它通过组织学及是否突破间室对骨肿瘤进行分期。它可以很好地对四肢骨肿瘤进行外科指导，但对于脊柱骨肿瘤，上述分期方法显得有些不足。近些年逐渐在Enneking骨肿瘤分期的基础上提出了有关脊柱肿瘤的间室概念及针对脊柱骨肿瘤的外科分期方法，为术前更系统地评价脊柱肿瘤并指导手术提供了依据，主要有WBB（Weinstein-Boriani-Biagini及Tomita分期系统。

图5-1　WBB外科分期系统

A，骨外软组织；B，骨浅层；C，骨深层；D，硬膜外层；E，硬膜内层

（一）WBB分期系统

按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断面分为12个放射状的区域，以椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为1～12区；同时在水平断面上由外层向内层分为A、B、C、D、E共5层，A层为骨外软组织，B层为骨浅层，C层为骨深层，D层为硬膜外层，E层为硬膜内层（图5-1）；另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此，确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围，制订手术方案。

（二）Tomita分期系统

按照X线片、CT、MRI影像将脊柱解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）。进而按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类，共三类七型（根据Enneking外科分期系统改进）：l～3型属间室内，4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性转移病灶（图5-2）。

（三）骶骨肿瘤手术分期(https://www.daowen.com)

图5-2　Tomita分期系统

1型，病变局限在椎骨内，单纯前部或后部的原位病灶（1区）；2型，前部或后部病灶累及椎弓根［（1+2）区或（2+3）区］；3型，前部、后部及椎弓根均受累［（1+2+3）区］；4型，累及椎管（任何部位+4区）；5型，累及椎旁（任何部位+5区）；6型，累及相邻脊椎；7型，多发或跳跃性转移病灶

图5-3　中心性骶骨肿瘤的手术分型

Ⅰ型，低位骶骨切除术，手术时需切除至少一侧S4及其远侧的神经根；Ⅱ型，中位骶骨切除术，包括至少切除一侧S3及其远侧的神经根；Ⅲ型，高位骶骨切除术，包括至少切除一侧S2或一侧S1及其远侧的神经根；Ⅳ型—全骶骨切除术，包括双侧S1及其远侧的神经根；V型，经腰椎骶骨切除术，适用于骶骨肿瘤侵犯到腰椎时［图片来源：Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ，et al.En bloc resection of primary sacral tumors：classification of surgical approaches and outcome.J Neurosurg Spine，2005，3（2）：111-122.］

骶骨也是骨巨细胞瘤高发的部位，发生于骶骨的骨巨细胞瘤占骨巨细胞瘤的2.5%，其他脊柱椎体的骨巨细胞瘤约占骨巨细胞瘤的2.9%，由此可见，骶骨骨巨细胞瘤占了中轴骨骨巨细胞瘤的半壁江山。由于其特殊的解剖结构及生物力学特点，决定了WBB和Tomita分期系统无法在骶骨骨巨细胞瘤中应用。2005年，Fourney根据不同平面骶骨肿瘤的手术方法，将骶骨肿瘤分为两大类：一类为中心性骶骨肿瘤，另一类为偏心性骶骨肿瘤。根据不同平面的骶神经根受累，又将中心性骶骨肿瘤分成五种亚型（图5-3）。根据肿瘤发生位置及侵犯骶　髂关节的情况，将偏心性骶骨肿瘤分为A、B、C三型（图5-4）。

图5-4　偏心性骶骨肿瘤的手术分型［图片来源：Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ，et al.En bloc resection of primary sacral tumors：classification of surgical approaches and outcome.J Neurosurg Spine，2005，3（2）：111-122.］