锁骨下静脉穿刺

1.穿刺方法 局部麻醉后（图14-4A），在锁骨中内1/3交界处与皮肤呈30°的夹角，针尖指向胸骨上切迹进针。进针要缓慢，边进针边保持针筒内负压。针头在锁骨与第一肋骨的间隙中前进，当针头进入锁骨下静脉时，有静脉血涌入注射器内，此时再进针2～3 mm，并保持固定位置（图14-4B）。当针头已进入锁骨下静脉且回血通畅时，取下针筒并用拇指堵住针头尾端防止过多的血液涌出及空气随呼吸经针头进入锁骨下静脉内。此时患者须保持平稳呼吸运动，切记不可咳嗽。穿刺成功后，将导引钢丝通过穿刺针头送入锁骨下静脉内（图14-4C），并进行X线透视（图14-4D），观察指引钢丝的走行及其尖端是否有打圈的现象或进入颈部静脉，甚至进入动脉。

2.操作注意事项

（1）若误穿锁骨下动脉，可见有动脉血呈搏动性涌入针筒，此时应立即拔出针头，局部加压5～10 min。避免将静脉扩张器及外套管送入锁骨下动脉，造成动脉壁撕裂及难以控制的大出血。可在术后6～18 h内行胸部X线检查，术后随访血红蛋白和血细胞比容，观察是否有出血。

（2）进针过程中，若患者感到上肢放射性疼痛，说明针尖靠近臂丛神经，此时应立即退出针头另行穿刺，以免损伤臂丛神经。

图14-4　锁骨下静脉穿刺方法(https://www.daowen.com)

A.起搏器植入前局麻；B.穿刺锁骨下静脉；C.送入导引钢丝；D.X线透视导丝走行

（3）穿刺时针筒内抽出空气，说明刺伤肺组织，应迅速退出针头，术后拍片检查有无气胸。若有气胸，可行胸腔引流。轻到中度无进展的气胸可以采用保守治疗。

（4）若穿刺成功，但指引钢丝进入针头后受阻而不能前进，可能是针头尖端顶住静脉壁，此时可轻轻旋转针头并稍微后撤，同时保持针筒内负压，若回血通畅说明针头位于静脉内。

（5）若指引钢丝虽进入针头内，但受阻不能前进且不能拔出，这可能是钢丝螺旋部分卡在针尖上。此时切不可用暴力勉强拔出钢丝，而是要将针头及钢丝同时拔出，否则会将钢丝折断而造成部分钢丝残留在锁骨下静脉内或心腔内。

（6）老年人因骨质增生，锁骨与第一肋骨间韧带纤维钙化使锁骨与第一肋骨之间的间隙变窄及锁骨前弓畸形的患者，有可能穿刺不成功，或穿刺虽成功但静脉扩张器及外套管难以送入，此时不可勉强送入而应改为其他径路。