家庭医生对3级高血压病（很高危）患者案例指导
3级高血压（很高危）患者的评判标准:血压的收缩压（SBP）在≥180mmHg和（或）舒张压（DBP）≥110mmHg，临床有并发症或合并糖尿病。
高血压病很高危患者未来10年内发生心脑血管事件概率＞30％。
（一）案例自述
傅某某，男性，56岁，民营企业老板。血压升高已有8年，活动后有胸闷、心悸等不适症状并持续2年。血压最高达182／100mmHg。平时不规律服用降血压药物。既往史:吸烟史30年，每天30支；喜好饮酒，每天200g（4两）白酒；口味一般；平时没有时间去体力锻炼。有冠心病史2年。体格检查:血压168／100mmHg，身高182cm，体质指数（BMI）29，心率每分钟68次，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查情况:心电图提示S-T段改变；生化血脂:胆固醇6.5mmol／L、低密度脂蛋白4.3mmol／L，其余指标在正常范围内。医院诊断:原发性高血压病Ⅲ级（很高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
（二）赵医生阐述高血压与冠心病的关系
1.健康心脏工作状况
（1）心脏大小:人体心脏的大小约与本人握拳的大小接近，成人每分钟心脏搏动60～100次。
（2）心脏搏动次数与血容量:人类从胚胎期12周开始有心脏搏动，按平均寿命75岁算，人的一生心脏要搏动30亿次左右。正常成人每分钟泵出的血量为5L，维持人体全身的新陈代谢。
（3）冠状动脉功能:供应心脏的血液主要来自冠状动脉，血液自左心室射入主动脉后，有一部分血液分流到冠状动脉中，供给心脏自身氧和营养物质，然后从冠状静脉回流入右心房。尽管心脏的重量仅占体重的0.5％左右，但是总的冠脉血流量却占到心排出量的4％～5％。
冠状动脉分为左、右冠状动脉，左冠状动脉又分为前室间支（前降支）和旋支，旋支也称左旋支；右冠状动脉分为后室间支和右旋支。
2.高血压与冠状动脉硬化关系 高血压病患者的全身小动脉反复、长期处于痉挛状态中，血压升高使小动脉内膜因压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样病变，随着病程发展病变涉及小动脉中层，最后管壁变厚、硬化、官腔变窄，呈不可逆病变，小动脉病变最终导致组织器官的缺血。高血压病是造成心脏冠状动脉硬化的主要原因之一。
高血压引起冠状动脉发生粥样硬化以后，血管的管腔堵塞，通常会出现以下3种情况。
（1）稳定型心绞痛:当患者冠状动脉被堵面积大于血管口径的70％时，患者处在劳累状态下心肌需氧量增多，狭窄的冠状动脉提供的血液和氧不能满足心肌需要，心肌缺氧和供氧之间的平衡被破坏，发生血管供应区域的心肌缺血缺氧，形成稳定型心绞痛。
（2）不稳定型心绞痛:冠状动脉斑块破裂，继发血栓形成。如果血栓没有被完全堵塞血管管腔，仍有少部分血液可以通过，就形成不稳定型心绞痛，它是在稳定型心绞痛基础上发展而成。
（3）急性心肌梗死:冠状动脉粥样硬化斑块破裂出现血栓，如完全堵塞冠状动脉管腔，心脏血供急就剧减少或者中断，造成冠状动脉血管分布范围的心肌坏死，形成急性心肌梗死。
（三）傅先生发生冠心病的主要因素分析
一是:嗜酒
如果长期每天酒精摄入量＞50g，如38度白酒100毫升（2两），或啤酒2瓶或葡萄酒约半瓶时，可直接导致冠心病。研究表明，长期酬酒，男性每天摄入41～60g酒精、女性20～40g酒精，发生冠心病的风险分别增加2～3倍。过多地酒精摄入体内，还会直接损害心肌细胞、肝细胞和血管内皮细胞，影响脂肪代谢，加速动脉粥样硬化的形成和发展，增加冠心病的发病率和死亡率。
傅某某因工作的关系，经常陪客户喝酒，每次饮白酒250ml（半斤）左右，大多数情况下要喝到半夜才散席，过量的饮酒促使血压骤升，造成冠状动脉内的血液流速加大，对动脉管腔内的粥样硬化斑块形成巨大冲击力，导致斑块破裂，形成血栓，在很短时间内造成冠状动脉堵塞。傅某某曾有1次感觉胸口压了块大石头，像有人掐着脖子喘不上气来，汗立刻流出来，这些症状表现就是急性心肌梗死最典型的症状。
二是:过度吸烟
傅某某每天要抽30支香烟，属于过度吸烟。香烟中尼古丁等有害物质进入人体血液后会使血管收缩，导致血液升高。吸一支香烟可以使收缩压升高10～25mmHg。长期吸烟可以使小动脉壁的平滑肌变性，损坏血管内膜，促使小动脉血管壁增厚，引起全身小动脉硬化。傅某某抽烟行为也直接影响自身冠状动脉粥样硬化的主要因素。(https://www.daowen.com)
三是:肥胖
身体肥胖者体内脂肪组织大量增加，使血液循环量相应减少，也使小动脉的外周阻力增加，心脏负担加大血管阻力增加，由此而造成小动脉硬化，促使高血压发生。另则，肥胖者身体内存在一定程度的水、钠潴留，增加循环血量，加重了高血压。
傅某某体质指数（BMI）达到29，属于肥胖型，也是造成冠心病的重要因素之一。
四是:运动不足
傅某某体力活动不足的后果是造成体重超重或肥胖，这种后果加重了心脏和血管的负担，不仅引起高血压，而且增加心血管疾病的危险。
人体运动锻炼时，大脑皮质、中枢神经及心血管运动神经都能得到改善，增强大脑皮质对皮质下血管运动中枢的调节功能，使全身小动脉得到舒张、血压下降。
人体运动锻炼时，还可以促使身体产生一些有利于血管扩张的物质，这种物质也能起到扩张人体内产生血流的作用，有利于清除血液中的有害物质，增强高血压病患者良性情绪，消除焦虑，改善心脏自身的血压供应。
五是:胆固醇代谢异常
总胆固醇（TC）正常值:＜5.20mmol／L；低密度脂蛋白胆固醇正常值（LDL-C）:＜3.12mmol／L。
研究证明:总胆固醇＞8.0mmol／L比＜4.9mmol／L的人群患冠心病危险增加了7倍。傅某某的总胆固醇（TC）水平为6.49mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.16mmol／L，均高于正常值。
傅某某的总胆固醇和低密度胆固醇升高可能与高脂饮食有关。
（四）综合防治指导
从傅某某案例反映其生活方式不太健康，只有通过建立健康生活方式，其高血压和冠心病才能得到进一步的控制和发展。
1.减肥 高血压合并冠心病患者，存在体重超重、肥胖或腹型肥胖，要减少食物的摄入和增加运动进行减肥。傅某某体重是88kg，根据他的身高理想体重应在58～75kg。他要去除这超重的13kg体重就需要减少每天饮食的摄入总量并加强体力活动。
2.改善饮食行为 每天从饮食中摄取的能量应控制在7 113～7 531kJ（1 700～1 800kcal）。减少油腻食物，避免造成摄入过多的能量，导致体内脂肪堆积，膳食行为要尽量少食肥肉、猪皮、鸡皮、鸭皮，改用低脂和脱脂牛奶，少吃甜食，多吃蔬菜和水果等。要控制饮酒量，饮酒不仅增加能量，并可诱发心脑血管事件，降低高血压和冠心病药物治疗效果，所以傅某某最好逐渐减少酒量直至戒酒。
3.改善运动行为 加强日常体力活动或体育锻炼，每天要消耗836.8～1 255kJ（200～300kcal）能量，如每天活动量，以快走为例:速度100～120m／min，时间为40～50min。运动项目可以根据自己的爱好进行选择，其目的是消耗多余的能量，改善身体血管状况。研究证明，冠心病患者每天快走1h或慢跑45min，1年后冠心病患者中28％动脉粥样硬化斑块可以消失。
4.提高综合防治的认知 傅某某属于极高危高血压病患者，随时都有可能发生心脑血管事件，只有严格控制血压达标，积极治疗并发症才能最大程度地降低风险。一方面要掌握更多的高血压和相关心脑血管病的防治知识，重视药物治疗，在促使自身血压达标的同时，选用对身体重要脏器有明确保护作用的降压药物，同时服用调脂药物，以降低脂代谢指标异常和抗血小板聚集的药物降低血黏度。另一方面要建立健康生活方式，改善不良生活行为，防治疾病的进一步控制与发展。
5.药物治疗
（1）β-受体阻滞剂:此类药物是治疗稳定型冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用β-受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解应用此药有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状。
（2）其他药物:如有β-受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫
），这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效。其他可应用的药物还有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪类利尿剂（ALLHAT）。
（五）赵医生根据傅某某目前生活方式提出健康生活方式的建议
见表8-6。
表8-6 健康生活方式的建议4
