家庭医生实施高血压病健康管理背景
一、社区原有的高血压病管理模式防治效果与国家防治目标相差甚远
上海市天目西路街道社区卫生服务中心，地处上海市闸北区新客站地区，中心服务半径为1.57平方公里，下设居委13个，服务对象为户籍人口34 000人、流动人口9 034人。按23.62％的高血压病患病率计算，患病人数在8 000名左右。
2011年按闸北区区域发展规划的要求，辖区内人口大量动迁，户籍人口从原来的5万多减少到目前的3.4万，但中心公共卫生医生人数按照卫生部《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》要求还是难以达标，对完成国家规定指标即对社区40％高血压病患者实施防治管理仍有相当的难度。同时社区原有的高血压病管理模式，主要由公共卫生人员承担，服务方式以上门随访为主，由于专业、人数、服务方式等的限制，在实际工作中无法有效的指导患者，工作效率不高，患者接受度低。2011年9月底所纳入高血压病社区建卡与管理的患者1 532人，仅占规定要求高血压病管理人数的47.88％，这种情形与国家高血压病公共卫生防治目标相差甚远。
二、家庭医生制为进一步开展社区高血压病患者管理提供契机
随着国家及上海市医疗卫生改革方案的出台和深入推进，促进公共卫生服务均等化，让全科医生承担起社区居民“健康守门人”职责，家庭医生制成为社区卫生新一轮发展的重点。2011年上海市正式启动了家庭医生制试点工作，提出为全市市民配备家庭医生；2013年正式全面推行家庭医生制服务，促使家庭医生成为身兼基本医疗服务和基本公共卫生服务双重责任的“健康守门人”。
家庭医生制度是项实践性很强的工作，虽然国外已经证明家庭医生制度在居民健康水平的提升、医疗费用控制、医疗资源的合理利用等方面起着卓越效用，然而在上海市实施家庭医生制度仍将是一个渐进的过程。上海市目前正处在实施家庭医生制度的起始阶段，采取非完全型服务模式，且仅选择部分病种、部分人群，全面提供家庭医生制度所包含的各项内容。一则这是种渐进的改革，广大市民更容易接受；二则通过家庭医生对部分人群提供的优质服务，让部分人群自己来体验。
2011年10月，上海市天目西路街道社区卫生服务中心以公共卫生防治慢性病管理中的重大疾病之一高血压病为病种，在医生工作站开展了家庭医生在门诊实施高血压病的健康管理，为签约的社区高血压病患者提供血压测量、高血压病诊治、药物治疗咨询、防治行为与健康知识咨询与指导、膳食、运动与心理知识咨询与指导等一系列服务的规范管理。至2012年9月一年中已有2 332名社区高血压病患者自愿接受社区卫生服务中心的健康管理（其中家庭医生门诊管理1 532名，公共卫生医师上门管理800名），占规定要求高血压管理人数的72.87％，而到了2013年的7月已完成高血压管理3 049名（家庭医生门诊管理2 335名，公共卫生医师上门管理714名），基本达到本社区高血压病管理的人数目标。这种管理模式的开展，解决了社区高血压病管理按规定要求人数不足的问题。
三、全科医生转向家庭医生服务技能培训重要性
为了适应社区卫生服务快速发展的需要，必须培养与建立一支专业技能强、业务素质高的家庭医生队伍，上海市天目西路街道社区卫生服务中心有计划、有组织地让全科医生接受上海市家庭医生规范化培训，同时参加市、区卫生行政部门举办的各类家庭医生培训项目，使全科医生通过家庭医生制服务理念、服务规范、服务技能、健康管理知识、中医药知识与技能和健康危险因素评估等技能培训，无缝地实现全科医生转型为家庭医生。目前中心的家庭医生均能熟练地掌握基本公共卫生服务项目的技能，为开展高血压病患者健康管理提供了技能与技术保障。
四、信息技术为家庭医生实施高血压健康管理提供可行性
社区卫生服务中心医生工作站以居民电子健康档案为基础，打造以健康管理为核心的信息化管理平台，为家庭医生开展健康管理提供有力支撑。高血压病健康管理信息平台，从患者发现开始监控，即在区域内任何一家医疗机构就诊的高血压病患者均能被系统识别并自动弹出疾病报告界面，在门诊医生完成疾病报告的流程后，患者的信息资料及时纳入区域管理共享平台，自动分配到区域的各个社区；信息系统按照获得的疾病相关信息，自动评估，纳入相应的管理组别，每到随访日期系统会及时地提醒家庭医生在完成患者诊断、治疗、检查、开药工作后及时完成高血压病管理和随访指导；同时系统与中心HIS、LIS、PACS协同服务，所需填写的药物、检验、检查等信息可直接从各程序中获取；系统还借助区域信息共享平台，查询到患者在本区及市医联下的任何一家医疗机构就诊的信息，让家庭医生更全面的掌握患者的信息；对需要转诊的患者，系统又借助区域医疗联合体的平台，为患者提供专家门诊的预约服务。同时家庭医生还可以通过居民电子健康档案对签约高血压病患者年内的健康状况、各项检查指标，及获得的其他相关资料进行个体健康危险评估，了解与掌握高血压病患者通过健康管理后对健康的影响与作用。