家庭医生对高血压病健康管理方式
一、家庭医生开展高血压病健康管理路径
2011年10月，上海市天目西路街道社区卫生服务中心的家庭医生对自愿签约的社区高血压病患者实施门诊血压监测管理，定期对签约的高血压病患者实施健康管理服务，以提高规范化服用降压药物的行为和促进健康生活方式的建立。家庭医生与高血压病患者签约健康管理服务路径见图9-1。
图9-1 家庭医生签约高血压病患者服务路径
二、高血压病患者危险因素评估与干预
目前国际通常对8项危险因素进行测量，用以反映个体的健康危险状态，分别是吸烟（每天≥l支）、运动（每周≤60min）、饮酒（每天＞2次）、血压（收缩压＞139mmHg或舒张压＞89mmHg或服用降压药）、胆固醇总量（＞6.2mmol／L）、体质指数（BMI≥27.5）、因疾病引起的缺勤或不能胜任体力活动（半年中＞2天）以及患病状况（心脑血管疾病、糖尿病等）。存在0～1个危险因素为低度风险，2个危险因素为中度风险，3个危险因素及以上为高度风险。
家庭医生根据门诊签约高血压病患者高血压危险因素评估结果，对个体存在的健康危险因素进行干预，提供相应的防治行为与知识指导和个体健康问题咨询，促进个体建立健康的生活方式，如果高血压病患者危险因素评估属于高度风险，根据需要可进行转诊做进一步诊治。家庭医生对签约高血压病健康管理对象按照《中国高血压病防治指南》所规定的随访次数要求实施门诊定期的血压监测，促进个体或群体的健康。
三、家庭医生门诊实施高血压病健康管理取得成效
上海市天目西路街道社区卫生服务中心通过家庭医生在门诊实施高血压病的管理，充分发挥全科医生在社区卫生服务中的重要作用，不仅在基本医疗中发挥作用，而且在公共卫生预防疾病方面也同样起到很好的作用。家庭医生直接面对患者服务，在疾病诊疗的同时为患者提供慢性病管理的服务，由于对患者的疾病情况比较了解，一是针对性强；二是指导到位；三是患者接受效果好，对改善医患关系也有潜移默化的推动作用。患者在来院就诊的时候，除接受相关诊疗外，还能直接获取医生的健康教育指导，服务的满意率得以提升。公共卫生人员则将工作的重点放到社区人群的疾病筛查及人群的健康教育。组织开展患者自我管理活动，指导患者正确服药、饮食运动、做好血压记录等，通过举办讲座、专家健康咨询等方式，积极倡导社区人群改变不良的生活方式，切实提高健康教育的效果。这一管理模式，充分借助信息化手段，在提高社区卫生服务信息资源利用度的同时社区慢性病的管理效率和质量得以增强，有效节约了社区人力资源，也进一步提升了患者的满意度，以及社会满意度。