●有创检查
所有的检查手段都无法替代组织学检查在肿瘤诊断中所占的地位。所谓的组织学检查就是通过一定的途径取得一部分肿瘤组织，然后在显微镜下进行观察是否存在异常的肿瘤细胞。最后这部分工作是由病理科医生完成的。世界上，病理学是非常重要的一个医学专业，最早的外科专家几乎都同时是病理学专家。当然，现在随着学科分工发展，单独的病理科医生开始变得非常重要，而且一直都和其他学科医生进行紧密合作。
组织标本可以通过很多渠道获得，这些工作通常由肺内科，尤其是介入肺内科医生完成，当然放射介入医生也很重要，他们可以通过CT 引导下进行穿刺活检。如果病变有浅表淋巴结转移，通过直接触诊确定位置后，病理科医生可以借助或不借助超声引导直接获得标本。当然，胸外科医生的操作是另外一个获得组织的重要来源。
以下是常见的活检手段：
支气管镜
纤维支气管镜是目前应用最为广泛的肺内病变活组织检查手段。其内含光导纤维和微型摄像头，可以通过鼻腔或口腔插入人体的气管，并一直进入到肺组织深部。通过支气管镜的前端摄像头，操作者可以清晰地观察到支气管内肺部的情况，当发现有异常或有新生物的时候，医生可以通过支气管镜内部的操作孔进行组织活检。活检的组织类型分两类：一类是单细胞悬液，这往往是通过灌洗或刷检得到的；另外一种是细小的组织块，这是通过精细的活检钳直接夹取的。当然，后一种组织标本更有价值，因为完整的组织块不仅可以对细胞形态进行研究，而且可以检测异常组织的内部细胞连接关系，甚至对间质组织和基因进行细致检查。但并非每例肺癌都表现为大气管内肿块形式，有些肿瘤位于肺组织深部或远端，目前的支气管镜还无法进入最末端的细小支气管，因此通过向远端肺组织内灌洗生理盐水，可能将癌细胞带出来，通过收集这些细胞悬液，也可以对肺内肿块性质做出判断。
由于肺内外周性（远离支气管镜直接观察范围）的小结节（＜2 cm）越来越常见，目前肺脏介入医生和医疗器械厂家也在不断探索新的技术，用以获得标本。经支气管肺内活检、电视导航或超声导航技术是目前针对外周结节的远距离活检武器，基本原理都是通过一定辅助定位系统，对支气管以远的肺内病灶进行活检。
前文已经向大家介绍了胸腔和肺脏的基本解剖知识，在两肺之间是纵隔，纵隔内有气管、主支气管和心脏大血管。肺内的肿瘤细胞可以通过淋巴系统沿支气管转移到纵隔内，这种肺癌相较于局限在胸膜内的肺癌远期预后会更差，因此对纵隔内的淋巴结进行组织确认对于治疗方式选择非常重要。目前，支气管镜技术已经由气管内拓展到了气管外，并可以对纵隔内淋巴结进行准确活检。现今，通过支气管镜对于纵隔内淋巴结活检的技术有两种，一种是根据CT 检查确定淋巴结位置后，直接通过支气管镜在气管壁上进行穿刺（TBNA），穿过气管壁后进入淋巴结，并获得标本，但需要对影像学和纵隔解剖有充分了解，同时对操作者要求较高。为了对气管周围淋巴结进行更精确的实时定位，目前又开发出了超声引导下的穿刺技术（EBUS），简单而言就是在支气管镜前方加装一个超声波探头，这个探头可以直接观察到气管外淋巴结的位置，并对周围血管进行很好的区分。EBUS 目前已经成为肺癌纵隔淋巴结活检的标准手段之一。
通常，大家对于管子直接插入喉咙都会有强烈的恐惧感，为了解决以上不适，麻醉或浅麻醉下的支气管镜检查操作已经慢慢普及。通过咽喉局部和全身使用镇静麻醉药物，患者可以非常舒适和平静地完成支气管镜检查。进行支气管镜检查总体而言是安全的，但也有极少数情况下会有并发症出现，主要表现为气管内出血和气胸，但总体发生率不超过1%，而且大都可以通过简单的方法得到控制。
纵隔镜
10年之前，纵隔镜还是对纵隔淋巴结进行活检的最常用和有效的方法，但目前的支气管镜下TBNA 和EBUS 等穿刺技术几乎要把纵隔镜逐出历史舞台。进行纵隔镜检查的时候，外科医生需要在颈部前下方、锁骨上窝的位置做一个2 cm 左右的切口，然后将一个带有摄像头、光源和操作孔的金属管插入这个切口，并一直进入纵隔内，在纵隔镜下，医生可以直接观察到气管周围的淋巴结，并对它们进行大块活检，因此获得的组织量和准确度要优于经支气管镜活检。
支气管镜检查
但纵隔镜检查需要在手术室内完成，虽然从舒适度上讲，纵隔镜甚至要优于支气管镜的检查，而且术后第1天就可以出院，但纵隔镜毕竟需要住院治疗和全身麻醉，而支气管镜只需要在门诊就可以完成。从治疗成本上讲，纵隔镜也远高于支气管镜，目前纵隔镜的住院检查费用一般为20 000～30 000 元，但支气管纵隔活检至多只需要2 000～6 000 元。另外，纵隔镜也有可能出现并发症，尤其是喉返神经损伤，出现之后患者嗓音可能受到影响。(https://www.daowen.com)
但对于经支气管镜活检无法确定诊断的患者，纵隔镜还是一种必需的组织评估方式。
经胸针吸活检
经胸针吸活检（TNB）是肺外周性肿块或结节的主要诊断手段，因为这种检查操作方便，组织获取率高。经胸壁穿刺活检通常是在CT 引导下完成的，但也有人选择B 超或X 线引导，但都不是首选方法。患者在CT 下确定肿瘤位置后，通过在体表放置金属“标签”反复确定肿瘤在体表的“投影”，确定无误后，用穿刺针通过标签位置和事先确定的深度进行穿刺，穿刺过程中还可以通过CT调整穿刺方向和深度，最终直接穿刺至肿瘤内，并获取肿瘤组织。但实施经胸针吸活检有几个限制：①太小的结节不易穿刺准确。②有些位置被体表骨骼（如肩胛骨）或重要脏器遮挡，无法进行穿刺。③对于深部的肿块，穿刺针需要走行很长路径才能穿刺进肿块，出现气胸并发症的概率增高。④对于肺组织差或深部病变，穿刺后可能引起气胸或胸膜腔出血，但很少发生。⑤曾经有人担心经胸穿刺会造成肿瘤细胞随穿刺针道种植转移，但实际操作中很少有此类情况发生。
经胸细针穿刺可以在门诊完成，患者当日经过短暂观察后即可回家，操作时会有局部或全身的镇静，因此没有什么痛苦。
胸膜腔穿刺术
胸腔积液是常见的肺部病变表现。主要表现为两层胸膜腔之间出现了大量异常液体，可能是产生增多引起，也可能是回流受阻所致。对于肺癌患者多因为肿瘤直接侵犯了胸膜引起，甚至发生胸膜转移后，胸腔内出现了大量癌性胸腔积液，癌细胞会分布其中。胸腔穿刺是将细针直接穿刺进入胸腔，但并不损伤肺脏，而是停留在两层胸膜之间的胸腔积液内，然后将胸腔积液抽出，对胸腔积液内细胞和化学成分进行检查。一旦胸腔积液内查出癌细胞，此类患者往往都处于疾病晚期，无法进行根治性外科治疗，只能进行全身化疗了。
胸腔镜活检
现在的外科医学已经全面进入了微创时代，在胸壁上打一个或几个孔就可以对胸腔内进行诊断和治疗了。胸腔镜诊断分为两种，一种是由内科医生操作的软式胸腔镜，一种是由外科医生使用的硬式胸腔镜。软镜通常是在气管镜室内完成，一般在液体最多的位置，在胸壁上打一个“洞”，然后放入一个单向密闭的保护套，这个保护套可以保证胸腔镜由外顺利进入胸腔，但气体和胸腔内液体却无法从切口流出，既保证不发生气胸，又可以满足操作需要。将带有微型摄像头、光源、操作通道的可弯曲胸腔镜伸入胸膜腔，接着进行活检。但目前软式胸腔镜大多限于胸膜活检和胸液提取，对于更复杂的肺组织局部活检则仍依靠外科硬式胸腔镜完成。外科胸腔镜可以对胸膜、纵隔淋巴结和肺组织进行全面活检，但需要于手术室在全身麻醉下完成。对高度怀疑早期肺癌的肺内小结节，我们一般直接选择胸腔镜连同小结节在内做肺组织楔形切除，通过术中快速病理检查，获得组织诊断，然后选择进一步治疗。
开胸活检
开胸活检目前很少使用，因为医疗成本高、患者付出代价大。开胸活检无疑需要在手术室内完成，全身麻醉后，外科医生在胸壁上做一个长长的切口，然后对胸腔内的肺组织或淋巴结进行活检。患者一般需要住院3天以上。
细针穿刺抽吸或活检
细针穿刺抽吸或活检（FNA/FNB）通常用于体表可以触及的淋巴结或肿块，主要适于检查远处转移病灶。术前一般都需要对局部皮肤进行麻醉，获得组织量多少主要和针的粗细或设计有关。最常见的细针穿刺部位是颈部锁骨上区域，因为这是肺癌淋巴结转移的好发部位。这种操作几乎不会出现什么并发症，对于确定肺癌是否已经发生远处转移非常准确和有效。