结直肠癌的二级预防
结直肠癌二级预防主要包括积极宣传、积极开展筛查、普查和积极治疗癌前病变。其中开展筛查、普查是结直肠癌二级预防的核心内容。目前常用的肠癌筛查方法主要有粪便隐血试验（FOBT）、乙结肠镜检、结肠镜检、CT虚拟肠镜，其他如钡灌肠等方法已较少应用。
1）国内外筛查现状
大部分结直肠癌具有缓慢的自然病程和明确的癌前病变而适宜于开展早诊早治筛查。早诊早治筛查通过发现结直肠癌前期病变和早期癌，能提高早诊率和生存率，有效降低结直肠癌发病率，最终使死亡率明显下降。全国几乎所有肿瘤登记地区的结直肠癌发病率均在上升。结直肠癌发病明显呈现出城市高于农村、高收入地区高于低收入地区、男性高于女性、老年人高发的特征。随着我国人口老龄化的加剧，以及经济条件的持续改善，在可以预见的将来，结直肠癌发病人数必将会进一步增长，这不仅将危害更多人的生命，而且将对我国的医疗和社会保障资源带来更大的负担。因此，加强我国的结直肠癌防治势在必行。
美国自20世纪80年代开始逐步推广结直肠癌筛查，而正是在80年代后期，美国结直肠癌发病率和死亡率呈现出了下降的趋势。最新调查的数据显示，2002—2010年间，美国50～75岁间适龄人群的大肠癌筛查率从52.3%上升到65.4%。与此同时，观察到的大肠癌标化发病率从2003年的52.3／10万下降到2007年的45.5／10万，平均年下降3.4%；死亡率从19.0%下降到16.7%，平均年下降3%。双率下降的程度在各个州和地区明显呈现出了随筛查率上升越多而下降越多的趋势，如Rhode Island筛查率达到74.7%，其发病率年下降达6.3%。
2）筛查的主要手段
（1）FOBT试验：自20世纪70年代开始在欧美国家广泛开展人群前瞻性临床研究，由于随访时间长，其研究结果在近几年才逐步发表，结果发现FOBT试验作为肠癌筛查试验能够降低11%～32%的死亡率。纤维乙状结肠镜虽然在我国应用较少，由于其肠道准备要求低且无须麻醉，在欧美国家作为筛查普查方法广泛开展，有多个大型临床研究比较了纤维乙状结肠镜的筛查普查价值，提示应用纤维乙状结肠镜检查能够显著降低结直肠癌的死亡率，而且和FOBT检查相比，其降低结直肠癌的死亡率更高。(https://www.daowen.com)
（2）全结肠镜检查：作为肠癌诊断的金标准已经得到广泛应用，但是作为筛查普查的方案却尚未广泛应用，主要由于缺乏大规模前瞻性临床研究证实，且操作复杂并发症发生率高。文献报道肠镜检查发生需要住院或药物治疗的并发症发生率为0.2%，虽然这个数值似乎不高，但0.2%是迄今为止所有恶性肿瘤筛查方案的并发症发生率的10倍，需要受到一定的重视。一个著名的前瞻性临床研究采用全结肠镜筛查了3 121人，发现有37.5%的人群合并有结直肠良性或恶性肿瘤，其中在1 765例脾曲远端无肿瘤的患者中2.7%的近端结肠发现有进展期肿瘤（包括大腺瘤和癌），在128例结肠近端有进展期肿瘤的患者中，52%的患者并不合并脾曲远端肿瘤，这些肿瘤均不能通过纤维乙结肠镜检査获得阳性结果，正是这一结果使得多个国家的医保覆盖了全结肠镜作为肠癌的筛査手段。目前有三个正在开展中的前瞻性大样本研究——北欧大肠癌筛査项目（NordLCC）、西班牙筛查项目（SOLONPREV）和美国筛查项目（CONFIRM），比较了全结肠镜筛查方案的价值，这些结果预计最早在2021年才能最终得出结果。
3）我国结直肠癌筛查策略
（1）基于高危人群的筛查：大肠癌筛查从总体技术布局上可分为两类。一类是直接筛查法，即直接对所有筛查对象诊断性筛查，一般采用结肠镜或乙状结肠镜。另一类是二步筛查法，即先初筛确定高危人群，然后再对高危人群行诊断性筛查。直接用结肠镜筛查检出率相对低，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多在发达国家使用。二步筛查法仅对高危人群行结肠镜检查，其筛查命中率（阳性预测值）明显提高，减少了结肠镜检查费用。二步筛查法中高危人群初筛的方法非常关键，其方法的敏感性和阳性预测值直接影响到了诊断性筛查的效率。目前常用的高危人群筛检方法有化学法粪便隐血检测、免疫法粪便隐血检测、病史症状高危因素问卷等，这些初筛方法的敏感性在30%～60%。美国癌症协会的技术方案中对直接筛查法和二步筛查法均作了推荐。而我国的技术方案主要采用了病史症状高危因素问卷调查和免疫法粪便隐血作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。我国人口众多，筛查目标人数巨大，适合采用二步筛查法。
（2）覆盖年龄范围更广：美国把大肠癌一般风险人群的筛查起始年龄定在50岁，有腺瘤病史、家族史、炎性肠病史者适当提前，对于有明显遗传倾向的大肠癌，其筛查起始年龄则需提前到20岁（HNPCC），甚至10岁（FAP）。美国癌症协会的大肠癌筛查方案并未提出明确的筛查终止年龄。一般认为85岁以上无需再参加筛查，因为获益非常有限。75～84岁是否应参加筛查可根据受筛查者的实际情况而定，如身体状况较好的，可参加筛查，但其获益也比较有限。我国把筛查目标人群年龄定在40～74岁，主要是从成本效益最大化的角度来考虑的。
（3）用问卷调查确定大肠癌风险程度：问卷调查是指采用提问－回答形式调查受筛查者是否存在结直肠癌危险因素的方法。问卷调查法具有操作简便和成本低的特点。目前我国和日本都在大肠癌筛查中采用了问卷调查法。美国癌症协会的大肠癌筛查指南未采用问卷调查法，但其将大肠癌筛查目标人群分为一般人群、风险增高人群和高危人群。我国的问卷调查表中包含了美国癌症协会风险增高人群和高危人群的大部分内容，问卷调查实际上是对不同大肠癌风险人群的划分。问卷调查在我国大肠癌筛查中的采用，补充了当前基层卫生服务个人病史档案的不足，筛选出了大肠癌高危人群，同时面对面的提问解答对受筛查群众起到了一定的健康教育作用。