三级预防：卵巢恶性肿瘤的治疗
一经发现卵巢肿瘤，应行手术。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术－病理分期。如果术前没有明确病理诊断，应在术中将切下的卵巢肿瘤送快速冷冻组织病理学检查，进行确诊。手术可通过腹腔镜和（或）剖腹进行，腹腔镜大多用来进行卵巢肿瘤的诊断，而晚期卵巢恶性肿瘤手术治疗应该是剖腹手术。应根据卵巢肿瘤的性质、组织学类型、手术－病理分期和患者的年龄等因素来决定治疗的目的和是否进行手术后的辅助治疗。
治疗的目的和原则：①对卵巢上皮性癌治疗目标是早期争取治愈，晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量。主要的治疗方式为手术加紫杉醇和铂类药物的联合化疗。②对卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标是治愈，主要的治疗方式为手术和以PEB（DDP＋VP16＋PYM）／PVB（DDP＋VCR＋PYM）为主要方案的化疗，保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。③对性索－间质性肿瘤的目标也是治愈，手术是主要的治疗手段，对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。④对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。要强调治疗医师的资格论证，最好是由经过正规训练的妇科肿瘤专科医师实施卵巢癌的治疗。
1）手术治疗
（1）全面分期手术
①腹部足够大的纵切口；
②全面探查；
③腹腔细胞学检查（腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液）；
④大网膜切除；
⑤全子宫和双附件切除：
⑥仔细的盆腹腔探查及活检（粘连、可疑病变盆腔侧壁、肠浆膜、肠系膜、横膈）；
⑦盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术（至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平）。
（2）再分期手术
再分期手术是指首次手术未明确分期，亦未用化疗而施行的全面探查和分期手术。如术后患者已用化疗，应属于间歇性肿瘤细胞减灭术。
（3）肿瘤细胞减灭术
尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径小于1cm（满意的肿瘤细胞减灭术）。
①手术需要一个足够大的纵切口；
②腹水或腹腔冲洗液的细胞学检查，但是对于腹腔已经明确受累，细胞学检查并不改变分期；
③全子宫双侧附件及盆腔肿块切除，卵巢动、静脉高位结扎；
④切除大网膜，尤其是受累的网膜必须切除；
⑤腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术（至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平），已受累或增大的淋巴结应该切除；而对于盆腔以外受累且转移灶不超过2cm，也应该进行双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；
⑥阑尾切除及肠道转移病灶处理；
⑦为了达到满意的肿瘤细胞减灭术可以采取某些特殊的手术措施，包括肠切除、部分横膈或腹膜切除、脾切除、部分肝切除、胆囊切除、胃部分切除、膀胱部分切除、输尿管膀胱种植、胰尾切除、根治性盆腔切除（盆腔清除术）等。
（4）间歇性（“中间性”或间隔）肿瘤细胞减灭术
对于某些晚期卵巢癌病例，术前评估或术中评估或腹腔镜下评估难以达到满意的肿瘤细胞减灭术，则可先用3个疗程（最多不超过6个）的化疗，再行肿瘤细胞减灭术。目前的循证医学证据已经证明这种治疗策略至少不影响最终的治疗结果，但是由于其可以明显地提高手术质量和减少手术并发症的发生，同时减低了手术难度，也不失为一种好的治疗手段。
（5）再次肿瘤细胞减灭术
再次肿瘤细胞减灭术是指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。
（6）二次探查术
二次探查术是指经过满意的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个月疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助实验室检测（包括CA125等肿瘤标志物）均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术，其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后制订治疗方案的依据。但是，由于近年的研究表明二次探查术并不能改善患者的生存时间和预后，现已很少应用。交界性肿瘤、Ⅰ期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索－间质性肿瘤不做二次探查术。
（7）腹腔镜技术在卵巢癌治疗中的应用
腹腔镜下的卵巢癌手术，是难度较大的一类手术，也是最受争议的手术，迄今，绝大多数妇科肿瘤学家都不主张采用腹腔镜下的手术方式治疗晚期卵巢癌。因此，腹腔镜手术一般仅适用于ⅡC期以前的早期卵巢上皮性癌和生殖细胞肿瘤。无论如何，在发现附件肿瘤为恶性时，实施卵巢癌的腹腔镜手术必须符合以下情况：①肿瘤直径小于10cm；②腹腔内其他部位或脏器无明显的转移病灶；③术者有足够的技术以完成整个手术。卵巢癌的腹腔镜手术仅用于下列几个方面：①早期卵巢癌全面分期手术：包括卵巢癌的腹腔镜探查活检术，腹腔镜下大网膜切除术及全子宫、双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。②卵巢癌的腹腔镜再分期手术。
2）化疗
（1）术后辅助化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。卵巢上皮性癌的一线化疗方案主要包括TP（紫杉醇＋顺铂）腹腔静脉联合化疗、TC（紫杉醇、卡铂）静脉化疗、DC（多西他赛、卡铂）静脉化疗、剂量密集型TC静脉化疗（dd－TC）、TC静脉化疗联合贝伐单抗等，最早应用的PC对于某些经济困难的患者仍有价值（表17.3）。二线化疗药物较多，但并没有首选的化疗方案。脂质体多柔比星、吉西他滨、拓扑替康联合铂类获得较好的循证医学证据。恶性生殖细胞肿瘤及性索－间质性肿瘤可用PEB（顺铂、依托泊苷、平阳霉素）、PVB（顺铂、长春新碱、平阳霉素）、VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）方案作一线方案。
紫杉醇的问世，无疑给卵巢癌的治疗尤其是卵巢上皮性癌的治疗带来了曙光，将其与治疗卵巢癌最有效的铂类药物结合起来无疑是当前最有价值的选择。GOG－111和OV－10均证明了将紫杉醇与顺铂联合应用（TP）明显优于治疗卵巢癌的传统方案PC，随后GOG－158进一步证实了TC和TP在临床近期疗效上相似，但是毒副作用更加可控，从而TC取代了TP，成为当前卵巢上皮性癌的首选化疗方案。多西他赛单药应用治疗卵巢癌尤其是复发性卵巢癌的疗效与紫杉醇相似，但是其毒性反应和紫杉醇却不同，SCOTROC的实验证实了DC的临床疗效与TC完全不同（ORR均为59%），但是不良反应却各不相同，DC表现更严重的骨髓抑制，而TC则会发生更严重的神经损害。
表17.3 卵巢上皮性癌常用联合化疗方案
虽然TC在治疗卵巢上皮性癌方面已经取得了很好的疗效，但是针对其改进的探索从来没有停止过。腹腔化疗对卵巢癌的治疗价值近年来受到重视。最近，美国GOG一项Ⅲ期临床研究（GOG－172）结果表明，与静脉化疗相比，腹腔与静脉联合化疗降低了卵巢癌患者20%的复发风险和25%的死亡风险。平均中位生存时间为65.6个月，这是迄今为止在一系列晚期卵巢癌临床随机对照试验中报道最长的中位生存时间，但是腹腔与静脉联合化疗组比静脉化疗组的患者更容易出现严重的药物不良反应，特别在白细胞减少、血小板减少和感染等化疗药物毒性反应。因此，腹腔化疗组中只有42%的患者完成了规定6个疗程的原方案腹腔化疗。基于GOG－172研究的结果，美国国家癌症综合治疗联盟（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）已将该腹腔化疗方案写入卵巢癌临床指南中。该研究使用的腹腔与静脉联合化疗方案为：紫杉醇135mg／m2，iv（d1）＋顺铂75mg／m2，ip（d2）＋紫杉醇60mg／m2，ip（d8）。研究腹腔化疗药物除顺铂外还增加了紫杉醇。共429例患者参与研究（415例符合纳入标准），iv组给予紫杉醇135mg／m2，iv（d1）＋顺铂75mg／m2，iv。另外一方面，这可能与ip组比iv组增加了化疗药物剂量和次数有关，而胃肠道反应、神经毒性、乏力、代谢异常和疼痛等非血液学毒性反应的发生率也是ip组高。ip组和iv组的中位无疾病进展时间分别为23.8个月和18.3个月（P＝0.05），总生存期分别为65.6个月和49.7个月（P＝0.03）。在GOG－172研究中化疗前、第4疗程前、6个疗程完成后的3～6周以及1年后四个时间段，对卵巢癌患者生活质量（quality of life，QOL）进行了评价。结果ip组比iv组的生活质量明显下降，特别是在第4疗程前以及6个疗程完成后的3～6周，ip组的QOL均比iv组低，但是在治疗1年后的QOL两组并无差异。由于GOG－172在生存数据上获得了很好的结论，NCI发布的临床公告，对于已经接受了满意的肿瘤细胞减灭术的患者应该建议其进行腹腔化疗，至少要和患者说明这个实验的结果，但是由于此方案的毒副作用较强，也需要让患者充分知情。
日本学者进行了一项非常有意义的RCT研究（JGOG3016），对晚期的卵巢上皮性癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者采用剂量密集型TC周疗，可使患者获益。经过6.4年的随访，中位无进展生存期（PFS）分别为51.1个月和58.7个月（P＝0.039）。GOG－218和ICON7是两个类似的临床试验，均是将卵巢上皮性癌的一线化疗TC方案与新近问世的贝伐单抗进行联合，并于化疗结束一定时间内使用贝伐单抗进行维持治疗。两个实验均证实了TC联合贝伐单抗对于预后有不同程度地改善，但所需的治疗费用很高。
（2）卵巢癌的先期化疗：也叫新辅助化疗，是指在明确诊断卵巢癌后，选择相应有效的化疗方案给予患者有限疗程的化疗，然后再进行肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗一般2～3个疗程。
①新辅助化疗目的：减少肿瘤负荷；提高手术质量；改善患者预后。
②新辅助化疗的先决条件：明确的病理诊断；明确病变程度和范围。
③新辅助化疗的方法：腹腔化疗；动脉化疗；静脉化疗。
④新辅助化疗的临床意义：主要是可以明显改善手术质量，提高手术彻底性。目前还没有极具说服力的前瞻性研究报告表明先期化疗能提高卵巢癌患者的生存率，值得进一步研究。
3）卵巢癌的巩固化疗
目的在于加强初治效果，延缓复发，提高患者的生存率，但考虑到普通巩固化疗疗效的非限定性及毒副作用，在缺乏循证医学的证据的情况下，目前尚不作为临床的常规治疗。化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。化疗的实施应考虑“个体化”，重视评估化疗的效果和毒副作用，及时调整化疗药物的剂量和方案。
4）放疗
某些肿瘤对放疗非常敏感（如无性细胞瘤），对于残余瘤或淋巴结转移可行标志放疗，移动式带形照射（moving stripe radiation）亦可选用，放射性核素（32P）适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。
5）随访与监测
（1）病情监测
卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下：
①临床症状、体征、全身及盆腔检查，强调每次随诊盆腔检查的重要性。
②肿瘤标志物：CA125、AFP、hCG。
③影像检查：B超、CT及MRI（有条件者）。
④正电子发射显像（PET）（有条件者）。
⑤类固醇激素测定：雌激素、孕激素及雄激素（对某些肿瘤）。
（2）术后随访
①术后1年，每月1次；
②术后2年，每3个月1次；
③术后3年，每6个月1次；
④术后3年以上者，每年1次。
（NCCN指南：术后1～2年内每2～4个月1次，术后3～5年内每3～6个月1次，5年后每年1次）。
6）疗效评定
（1）复发征象
①盆腔检查发现肿物；②腹部检查发现肿物；③腹水出现并找到癌细胞；④肺部阴影；⑤淋巴转移；⑥影像检查（X线、CT、MRI、B超）及核素显像有阳性发现；⑦二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性；⑧CA125、hCG、AFP转阳性。
（2）评价标准
①手术切净肿物，临床已无可测量的观察指标：Ⅰ.缓解：临床上未发现上述复发标准；Ⅱ.复发：符合复发的诊断标准。
②手术未切净肿块，临床仍有可测量观察指标：Ⅰ.缓解：肿瘤完全消失，标志物恢复正常达3个月以上；Ⅱ.进展：残留肿瘤生长超过原来肿瘤体积的50%。
7）卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤的处理
卵巢交界性肿瘤占卵巢上皮性肿瘤的9.2%～16.3%，Ⅰ期为主，占50%～80%，其中主要是黏液性，而Ⅲ期中则主要是浆液性。患者发病年龄较轻，平均34～44岁，合并妊娠者占9%。卵巢交界性肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，具有下列特点：①易发生于生育年龄的妇女；②常为早期，Ⅰ～Ⅱ期患者占80%；③在临床上有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质浸润，恶性程度较低；④对化疗不敏感；⑤多为晚期复发；⑥复发多为卵巢交界性肿瘤。
根据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于Ⅰ期患者可不进行分期手术，术后多不需要化疗。卵巢交界性肿瘤双侧的发生率为38%。对于双侧卵巢交界性肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，也可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较晚的卵巢交界性肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植也可考虑保留生育功能手术治疗。
（1）处理原则
手术为交界性肿瘤的最重要、最基本的治疗，手术范围视患者年龄、生育状况及临床分期而定：①早期、年轻、有生育要求者：切除患侧附件，对侧剖探，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检，保留生育功能。②晚期、年龄大或无生育要求者：行全子宫及双侧附件切除，大网膜、阑尾切除或实行肿瘤细胞减灭术。
（2）原则上不给予术后辅助化疗
但亦有资料表明，对期别较晚、有浸润性种植和DNA为非整倍体的卵巢交界性肿瘤，术后也可实行3～6个疗程正规化（方案同卵巢上皮性癌）。辅助化疗能否减少复发，提高患者生存率还有待证实。
（3）预后与复发
交界性肿瘤恶性程度低，预后好，复发晚，复发率随时间推移而增加。交界性肿瘤复发，绝大多数病理形态为交界性，再次手术仍可达到较好结果。
8）早期卵巢上皮性癌的处理
全面的分期手术是早期卵巢上皮性癌最基本也是最重要的治疗手段，通过手术早期卵巢上皮性癌可以分为低危和高危两大类。低危组包括所有FIGOⅠA和ⅠB期肿瘤分化好的患者，预后良好。对这类患者的治疗，全面的分期手术是最重要的，术后大部分患者不需要进一步治疗，90%以上患者可长期无瘤存活。高危组包括所有ⅠA和ⅠB中分化到低分化的癌，以及ⅠC期的肿瘤和所有卵巢透明细胞癌，患者预后不良。有高危因素的患者，30%～40%有复发的危险，25%～30%在首次手术后5年内死亡。这些患者在全面手术分期结束后，还需要进行辅助治疗，建议TC化疗3～6个疗程。
（1）早期卵巢上皮性癌与复发有关的高危因素
①包膜破裂；②肿瘤表明生长；③低分化；④与周围组织粘连；⑤透明细胞癌；⑥腹腔冲洗液阳性；⑦卵巢癌外转移。
（2）早期卵巢上皮性癌的术后化疗指征(https://www.daowen.com)
①无精确手术分期，即未行大网膜切除和（或）腹膜后淋巴结清除术。
②透明细胞癌。
③中分化或低分化肿瘤（G2、G3）。
④卵巢表明有肿瘤生长（ⅠC）。
⑤肿瘤破裂或包膜不完整。
⑥肿瘤与盆腔粘连。
⑦腹水或腹腔冲洗液阳性（ⅠC）。
（3）化疗方案及疗程
应以紫杉醇和铂类药物为主，优先采用较为简便的化疗方案，如紫杉醇和卡铂（TC）。疗程以3～6个疗程为宜。
9）晚期卵巢上皮性癌的处理
晚期卵巢上皮性癌标准治疗模式是，患者一开始就应该进行满意的肿瘤细胞减灭术，尽最大可能使残余肿瘤直径小于1cm。对于满意的肿瘤细胞减灭术后的患者，应该和其讨论腹腔化疗的问题，应该积极使用TP腹腔静脉联合化疗，当然其他化疗方案也是好的选择（如TC、DC、dd－TC），如果经济条件好，TC与贝伐单抗联合也是好的治疗措施。对于未能行满意的肿瘤细胞减灭术受的患者，建议使用静脉化疗（如TC、DC、dd－TC）。另外，如果患者在首次肿瘤细胞减灭术后残余肿瘤数量相当多，可以给予2～3个疗程的化疗（总疗程8～9个）。
（1）晚期卵巢上皮性癌影响预后或危险因素
①年龄：年轻者（小于50岁）预后较好。
②期别：期别是主要因素，期别越晚，预后越差。
③病理分级：高、中、低分化的5年生存率分别为59%、25%、7%。
④初次手术肿瘤切除的彻底性，或残留肿瘤体积大小：残留愈大，预后愈差。
⑤肿瘤组织类型：浆液性癌、透明细胞癌较黏液性癌及子宫内膜样癌预后差。
⑥腹膜后淋巴结转移阳性预后差。
⑦肿瘤细胞减灭术后4周的血清CA125水平下降不满意（不及术前的50%）或术后2个月未降至正常，预后差。
（2）复发卵巢上皮性癌的诊断与治疗
①复发卵巢癌的定义：Ⅰ.复发（recurrence，relapse）：经过满意的肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗达到临床完全缓解，停药半年后临床上再次出现肿瘤复发的证据，视为复发。Ⅱ.未控（failure of treatment）：虽然经过肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗，但肿瘤仍进展或稳定，二次探查手术发现残余灶或停用化疗半年之内发现复发证据，均视为未控。
②卵巢癌复发的迹象和证据：Ⅰ.CA125升高；Ⅱ.出现胸、腹水；Ⅲ.体检发现肿块；Ⅳ.影像学发现肿块；Ⅴ.不明原因肠梗阻。
只要存在上述中的两项就要考虑肿瘤复发。复发的诊断最好有病理的支持。
（3）复发卵巢癌的分型
①化疗敏感性：定义为对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，停用化疗6个月以上病灶复发。
②化疗耐药型：定义为患者对初期的化疗有反应，但在完成化疗相对短的时间内证实复发，一般认为完成化疗后6个月内的复发应考虑为铂类药物耐药。
③顽固型：是指在初期化疗时对化疗有反应或明显反应的患者中发现有残余病灶，例如二次探查术阳性者。
④难治型：是指对化疗没有产生最小有效反应的患者，包括在初始化疗期间肿瘤稳定或肿瘤进展者，大约发生于20%的患者。这类患者对二线化疗的有效反应率最低。
（4）卵巢癌复发的治疗
①治疗前的准备：详细复习病史包括：手术分期；组织学类型和分级；手术的彻底性；残余瘤的大小及部位；术后化疗的方案、途径、疗程、疗效；停用化疗的时间；出现复发的时间等。
②对复发性卵巢癌进行分型，对复发灶进行定位分析。
③对患者的生活状态（PS）进行评分，对患者重要器官的功能进行评估。
（5）治疗基本原则
目前观点认为对于复发性卵巢癌的治疗目的一般是趋于保守性的，因此在选择复发性卵巢癌治疗方案时，对所选择方案的预期毒性作用及其对整个生活质量的影响都应该加以重点考虑。在制定二线化疗方案时，常把耐药型、顽固型和难治型卵巢癌考虑为一组，而对铂类药物敏感的复发癌常被分开考虑。
对复发性卵巢癌的治疗应该个体化，分层进行治疗。耐药型和难治型卵巢癌对再次治疗的反应率很低，仅为10%～15%。多发部位的复发灶和复发瘤大于5cm也提示对再次治疗反应差。敏感型卵巢癌，尤其是有较长无瘤缓解的患者，对再次治疗有很好的疗效。对这一部分复发患者应该积极进行治疗。根据患者的不同情况选择适当的治疗时机，不可过早，也不能过晚。对复发性卵巢癌的治疗是姑息性的，在制订治疗方案时要充分考虑到患者的生存质量和各种治疗方案的毒副作用。
（6）复发性卵巢癌的化疗
可用于卵巢癌二线治疗的药物有：紫杉醇、脂质体多柔比星、吉西他滨、多西他赛、拓扑替康、六甲嘧胺、异环磷酰胺和依托泊苷（VP16）等。各种药物的有效率基本相似，大约为20%，因此，卵巢癌二线化疗没有首选的药物。选择药物主要考虑药物的毒性作用、患者以前是否使用过该药物和患者的生存质量。
（7）复发性卵巢癌的手术治疗
复发性卵巢癌的手术治疗主要用于以下几个方面：解除肠梗阻；大于12个月复发灶的减灭；先前的化疗有很好的反应；患者年龄较轻，有很好的的生活状态评分。在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术可达到预期的治疗目的，对患者有益。术前进行PET－CT检查，评估复发病灶切净程度，选择性进行再次肿瘤细胞减灭术，可使患者获益。
（8）化疗敏感型的治疗
停用化疗时间越长，再次治疗缓解的可能性越大，对这类患者的治疗应该采取积极的态度。对于大于12个月复发的孤立可切除病灶，可考虑先行手术切除，然后再化疗。对于敏感型复发的化疗主要选用TC方案，吉西他滨与卡铂的联合以及脂质体多柔比星与卡铂的联合也是不错的选择，还有拓扑替康与铂类的联合效果也是很好的。
（9）顽固型的治疗
治疗方案的选择取决于二次探查术中发现残余病灶的大小、首次手术后残余瘤的大小、化疗的药物和方案、给药的途径等。对于这类患者的治疗目前主要采用耐药型复发的治疗。NCCN指南推荐的药物有紫杉醇、多西他赛、脂质体多柔比星、吉西他滨、拓扑替康、VP16等。由于不少患者前次化疗的毒副作用尚未完全消失，因此，这时选药的原则应该是选择毒性低的药物。
（10）开始治疗的时机和指征
临床上有下列情况可考虑开始进行复发性卵巢癌的治疗：a.临床上有症状，且影像学检查有复发的证据；b.临床上没有症状，但CA125持续升高，除外其他CA125升高的原因；或影像学检查发现＞2～3cm的复发灶。
10）卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗
卵巢恶性生殖细胞肿瘤（malignant ovarian germ cell tumor，MOGCT）是指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞而具有不同组织学特征的一组肿瘤，占所有卵巢恶性肿瘤的5%。
（1）临床特点
多发生于年轻的妇女及幼女，多数生殖细胞肿瘤是单侧的，即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫，有很好的肿瘤标志物（AFP、hCG、NSE），对化疗敏感。近年来，由于找到有效的化疗方案，使其预后大为改观。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5年存活率由过去的10%提高到目前的90%。大部分患者可行保留生育功能的治疗。
（2）病理分类
基于对卵巢肿瘤的进一步认识，1994年世界卫生组织制定的卵巢肿瘤的组织学分类对组织学类型的命名有所变更，并增加了一些新的亚型。主要的组织病理分类如下：①未成熟畸胎瘤；②无性细胞瘤；③卵黄囊瘤；④胚胎癌；⑤绒毛膜癌；⑥混合型恶性生殖细胞肿瘤。
（3）诊断
卵巢恶性生殖细胞肿瘤在临床表现方面具有一些特点，如发病年龄轻、肿瘤较大、肿瘤标志物异常、很容易产生腹水、病程发展快等。应注意到肿瘤的这些特点，给予及时诊断。特别是血清甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）的监测可以起到明确诊断的作用。卵黄囊瘤可以合成AFP，卵巢绒毛膜癌可分泌hCG，这些都是很特异的肿瘤标志物。血清AFP和hCG的动态变化与癌瘤病情的好转和恶化是一致的，临床完全缓解期的患者血清AFP或hCG值轻度升高也预示癌瘤的残存或复发。虽然血清AFP和hCG的检测对卵巢内胚窦瘤和卵巢绒毛膜癌有明确诊断的意义，但卵巢恶性生殖细胞肿瘤的最后确诊还是要依靠组织病理学的诊断。
（4）治疗
①治疗的目标：治愈。
②主要的治疗方式：手术（剖腹探查进行手术分期、保守性单侧卵巢切除、切除转移灶）和化疗（ⅠA期的无性细胞瘤和ⅠA期G1级的未成熟畸胎瘤除外）。保留生育功能是治疗的原则。
Ⅰ.手术治疗：由于绝大部分恶性生殖细胞肿瘤患者是希望生育的年轻女性，常为单侧卵巢发病，即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫，更为重要的是卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。因此，手术的基本原则是无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，均应行保留生育功能的手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期探查术。对于复发的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术。
Ⅱ.化疗：恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。根据肿瘤分期、类型和肿瘤标志物的水平，术后可采用3～6个疗程的联合化疗。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的常用化疗方案见表17.4。
表17.4 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的常用化疗方案
注：博来霉素总剂量为250mg／m2，单次剂量不可超过30mg
生殖细胞肿瘤最有效的化疗方案是博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP）。所有的生殖细胞肿瘤，除了ⅠA期G1级的未成熟畸胎瘤，都应该进行单侧卵巢切除术和手术分期，紧接着4～6个疗程的BEP化疗。有肿瘤标志物升高的患者，化疗应持续至肿瘤标志物降至正常后2个疗程。ⅠA期G1级未成熟畸胎瘤术后不需要进一步化疗。
Ⅲ.放疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，但由于无性细胞瘤的患者多年轻，要求保留生育功能，目前放疗已较少应用。对复发的无性细胞瘤，放疗仍能取得较好疗效。
Ⅳ.随访和监测：与卵巢上皮性肿瘤类似，内容包括盆腔检查、肿瘤标志物和影像学检查（CT、USG、PET）。术后1年，每个月1次；术后2年，每3个月1次；术后3年，每6个月1次；术后3年以上者，每年1次。
Ⅴ.预后情况：5年存活率：Ⅰ期为95%，Ⅱ期为70%，Ⅲ期为60%，Ⅳ期为30%。
11）卵巢性索－间质肿瘤的处理
（1）诊断：卵巢性索－间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5%～8%，成人型颗粒细胞肿瘤（95%）发生在绝经期，发病的平均年龄是50～53岁。青少年型颗粒细胞肿瘤（5%）发生在20岁之前。颗粒细胞肿瘤常产生雌激素，75%的病例与假性性早熟有关，25%～50%的中老年女性病例与子宫内膜增生过长有关，5%与子宫内膜腺癌有关。支持细胞－间质细胞肿瘤属低度恶性，通常发生在30～40岁妇女，多数是单侧发生。典型的支持细胞－间质细胞肿瘤会产生雄激素，70%～85%的病例会有临床男性化的表现。虽然该类肿瘤多有性激素刺激的症状，但每一种性索－间质肿瘤的诊断完全是根据肿瘤的病理形态，而不以临床内分泌功能及肿瘤所分泌的特殊激素来决定。
（2）处理原则：治疗的目标是治愈，主要的治疗方式为手术和化疗。性索－间质肿瘤较少见，并具有不可预测的生物学行为的特征。多数性索－间质肿瘤（如纤维肿瘤、泡膜细胞肿瘤、支持细胞肿瘤、硬化性间质肿瘤等）是良性的，应按良性卵巢肿瘤处理。有些是低度或潜在恶性的（如颗粒细胞肿瘤、间质细胞肿瘤、环管状性索－间质肿瘤等），处理方案如下：
①由于多数肿瘤是单侧发生，对于早期、年轻的患者可行单侧附件切除术及分期手术，保留生育功能。
②对于期别较晚或已经完成生育的年龄较大患者，适合行全子宫双附件切除（TAH／BSO）进行手术分期，或行肿瘤细胞减灭手术。
③还没确定最佳的辅助治疗方案，仅在存在低度恶性转移灶和残余肿瘤的时候才有化疗的指征。可以使用4～6周期的BEP、VAC（长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺）或PAC（顺铂、多柔比星和环磷酰胺）。因为分化不良的或Ⅱ期及Ⅱ期以上期别的支持细胞－间质细胞肿瘤更有可能复发，所以术后需要行辅助化疗。
④因为这类肿瘤多数具有低度恶性、晚期复发的特点，故应坚持长期随诊。
（3）预后：颗粒细胞肿瘤的10年存活率为90%，20年存活率为75%。支持细胞－间质细胞肿瘤的5年存活率为70%～90%。
12）其他
（1）BRCA基因突变和聚ADP－核糖聚合酶（PARP）抑制剂
约15%卵巢癌（多为浆液性癌）与BRCA1或BRCA2基因突变有关。最近有证据表明，高达50%的高等级浆液性癌由于BRCA基因突变、表观遗传沉默或其他影响同源重组的基因突变，出现同源性重组缺乏。而BRCA突变患者对顺铂敏感性较高，有更长的生存期。在PARP抑制剂治疗高等级浆液性癌和BRCA突变复发性肿瘤患者的临床研究发现，PARP抑制剂一般单独用于维持治疗。除了BRCA突变，卵巢癌其他生物标志物对于患者药物的选择也很重要。
（2）抗血管生成治疗和有效的维持治疗
血管生成是肿瘤生长和肿瘤转移的基础。抑制血管生成能够抑制肿瘤的生长，阻止肿瘤转移。血管内皮生长因子（VEGF）可以靶向治疗，抑制新生血管生成。通过抗VEGF抗体和VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂，大部分细胞因子被抑制。未来，越来越多的抗血管药物将被发现。随着分子靶向治疗的出现，人们对卵巢癌分子生物学机制的理解也越来越深入。位于PI3K／Akt和RAS／Raf和其他主要信号通路的下游的丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK）在卵巢癌中被激活。同时，血管生成和细胞增殖有许多共同配体，其中包括成纤维细胞生长因子（FGFs）、血小板衍生生长因子（PDGFs）和HGF／C－MET。这些分子靶点可能成为卵巢癌生物标志物。
（3）内分泌治疗及激素替代治疗
有研究发现大约60%的卵巢癌样本检测到了雌激素受体，但该病对雌激素不敏感。而内分泌药物（如他莫昔芬或来曲唑）则偶尔有效。妇科恶性肿瘤患者的激素替代治疗是第二个重要问题。由于小于50岁的年轻患者已暴露于雌激素中，激素替代疗法一般是安全的。接受双侧卵巢切除术有较长期生存的年轻患者应该每2～3年接受骨密度测量并接受适当治疗。