2.诊断依据
1）典型的临床表现
局部突然出现的疼痛和肿胀是最常见的主诉，逐渐增大的包块是最常见的体征，肺是最常见的转移部位，可伴有呼吸道、病理性骨折相关的症状和体征，全身情况可表现为发热、贫血、全身不适、体重减轻及进行性消瘦等。
2）实验室检查
骨肉瘤患者血沉（ESR）可能增快、血清碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）可能升高。大量研究证实血清ALP与破骨细胞的活动有明显关系，而血清LDH升高在转移性疾病中的比例明显高于局限期。血清ALP和LDH为骨肉瘤患者的重要预后指标。
3）影像学检查
（1）X线检查
X线平片为骨肉瘤诊断的必要检查手段，也是影像学中最为基本的检查，通常需要摄正、侧位，X线平片具有简单、快速、直观、方便等优点，其整体性强，可通过显示器官与组织之间、正常组织与异常组织之间的密度差别，提供骨损性质的关键信息，能初步反映肿瘤发生的部位、轮廓、范围、生长方式及生长特点；初步鉴别包块良、恶性及判断其与周围骨及软组织间的关系，并可观察肿瘤的发展情况及对治疗的反应；还可以根据肿瘤基质内骨化、钙化与否来推测其成分甚至对组织学分类作出初步判断。当怀疑骨肉瘤时还应加摄胸片，以观察有无肺转移。当X线平片阴影不肯定或不典型时，应定期随诊并进行前后对比检查，或加做CT、MRI等。
骨肉瘤X线征象可分为三型：成骨型、溶骨型、混合型。经典型骨肉瘤是高度恶性的髓内肿瘤，占所有骨肉瘤的80%，在X线片上常表现为兼有低密度溶骨区和高密度成骨区的混合型病变，但也有约7%的骨肉瘤可发生于长骨的骨干，病灶的边缘不清、皮质被破坏。骨肉瘤X线有如下具体表现：
①松质骨和骨髓腔的改变
骨肉瘤较有特征的改变为肿瘤性新骨所形成的骨质增生，在X线上表现为骨质硬化增白，有以下几种改变：Ⅰ.均匀性毛玻璃样密度增高：常见于肿瘤向两端扩展的髓腔内，尤其当肿瘤侵犯骨端时表现更加明显，这主要是纤细和分散的初级肿瘤骨在X线上的表现。Ⅱ.雾状、斑片状、团块状新骨形成：多见于肿瘤的中心髓腔内，也可见于软组织肿块中，这主要是较成熟的肿瘤骨排列方式在X线上的表现：排列疏松时表现为雾状增白，排列紧密时表现为斑片状或团块状硬化。Ⅲ.骨质破坏：多见于长骨的干骺端，斑片状或虫蚀状，也可见于巨大溶骨区的溶解缺损部分或松质骨遭破坏后所残留的稀疏、不规则的骨小梁，X线表现为骨质密度呈不规则地增加或减低区。Ⅳ.反应性骨质硬化：多见于干骺端的松质骨内，多为中心或偏心性，局限或弥漫性密度增高，弥漫性密度增高X线表现为“无结构的”髓腔硬化。
②骨皮质改变
病变早期肿瘤中心部X线表现为筛孔样或细条透光线，这是由于肿瘤细胞浸润Volkmann管和Havers管，使其发生溶解破坏导致管腔扩大而引起。病变进一步发展时，肿瘤细胞对上述管腔的破坏加深，X线常表现为骨皮质表面凹凸不平，内有不规则弯曲的隧道样缺损。骨皮质被全部破坏时，X线表现为中断和消失，这时易并发病理性骨折。X线片对骨皮质的破坏较髓内骨破坏更容易发现。
③骨膜反应
由肿瘤的成骨和破骨所引起，肿瘤的恶性程度越高或距骨膜越近，骨膜反应越明显，它并不反映肿瘤侵犯骨膜的程度，特点是外层比内层密度高，和皮质间有一个透亮的间隙。X线常表现为：Ⅰ.线样及葱皮样骨膜反应：线样骨膜反应为一层很薄的骨膜新生骨；葱皮样骨膜反应是一层较厚的骨膜新生骨，可有很多层，且每层都较线样骨膜反应厚而密度低。Ⅱ.垂直样骨膜反应：骨膜新生骨斜行或垂直于皮质骨，其边缘清楚，外缘密度高、光滑，常见于肿瘤生长活跃的部位或当肿瘤直接侵犯皮质时。特别要注意的是当病变发展迅速，骨膜反应处常被肿瘤突破，X线表现为骨膜反应破坏、中断、残缺不整，可有软组织肿块出现于中断的骨膜反应处。当病变部位骨膜反应性增生迅速，新生骨突出于皮质表面，X线表现为越靠近肿瘤处新生骨越多，形成类似三角形的区域（此三角称为“Codman三角”），它通常出现在肿瘤突破骨皮质形成软组织肿块的邻近部位。
④软组织肿块
当骨肉瘤生长迅速时，骨皮质极易被突破并向周围软组织内浸润，形成软组织肿块影。X线表现为边界清楚的圆形、椭圆形阴影，或弥漫性肿胀与周边界限不清。
（2）电子计算机断层扫描
电子计算机断层扫描（CT），在骨肉瘤的诊断、分期、疗效评价以及随访等方面均有重要价值，并具有较平片更清楚、明确、三维的显示骨肿瘤结构的优点，从而可更早地发现、确定皮质骨和关节面的破坏及范围，达到早期发现、早期诊断的目的。增强CT可提高病变组织与正常组织间的密度对比，可发现病灶并显示其范围与性质、血供情况、与大血管之间的关系等。如果确诊为骨肉瘤，胸部的CT检查对于初期的分级相当关键，与MRI相比，CT的优点在于不会高估肿瘤的体积，例如在一些组织水肿区，MRI往往会显示为异常区域，而CT则不然。另外，当静脉应用造影剂和薄层扫描技术时，CT可以较好地显示皮质破坏的界限以及三维的解剖情况。因此，对于骨肉瘤的评估，CT是对MRI检查的一个有益的补充。CT扫描是检测肺转移最为常用的手段，但是对于体积较小的病灶，需要注意有假阳性的可能。因此，需要对肺部病灶进行活检才能确诊。
（3）磁共振成像(https://www.daowen.com)
磁共振成像（MRI）可以很好地显示肿瘤病变远近端的骨髓情况，以及发现有无跳跃灶。将MRI和CT所显示的髓腔内侵犯范围与病理标本相比较，发现MRI所示的范围可精确到2mm以内，而CT只能精确到16mm以内。MRI和CT对大多数骨与软组织肿瘤的定性诊断还缺乏特异性，但由于它们可描述肿瘤的范围、血供、与神经血管及邻近组织器官的关系，从而可为制定手术方案和确定手术范围提供帮助。
（4）PET－CT
PET－CT是正电子发射计算机断层显像（PET）与电子计算机体层摄像（CT）相结合而产生的一种影像学新技术。对于初治患者，在怀疑可能存在远处转移时，PET－CT作为一种无创、灵敏的检查方法，有可能会改变治疗方案与原则。目前已有研究证据表明，PET－CT检查用于术前分期优于B超、CT和MRI等影像学检查手段。
（5）骨扫描
发射型计算机断层扫描仪（ECT）全身骨扫描，病灶处核素异常浓聚，同时用来筛查和排除多发骨肉瘤的可能，可作为X线和CT检查的有效补充。
（6）数字减影血管造影
数字减影血管造影（DSA）属侵入性检查，在骨肉瘤评估中应用较少，但其有助于骨肉瘤的诊断和肿瘤侵犯范围的估计，还可以明确血管与肿瘤的关系等。
4）活组织检查
活组织检查对于骨肉瘤的确诊起决定性作用，一般由熟悉骨肿瘤及其治疗的专家来操作完成。在没有其他明确诊断依据的情况下，病理学家很难做到仅靠一小块组织来作出正确诊断，例如软骨肉瘤和成软骨性骨肉瘤在组织学表现上十分相似，但临床治疗及预后则截然不同。骨肉瘤的正确诊断需要病理科、放射科和临床科室间相结合，充分讨论和密切交流的多学科协作至关重要。骨肉瘤病理确诊的关键是出现骨及骨样组织与否，但在活检组织的骨样组织及骨基质的量往往较少且不典型，因而需要通过免疫组织化学染色进一步确定其性质。已有研究显示，骨连接素（osteonectin）和骨钙素（osteocalcin）的单克隆抗体可对骨肉瘤的肿瘤成分呈明显的阳性染色，有助于诊断骨肉瘤成骨性病变，尤其是在区分细胞外基质是骨样组织还是胶原组织时。
5）临床分期
（1）AJCC TNM分期
2010年美国癌症联合委员会（AJCC）骨肉瘤TNM分期系统（第7版）为临床肿瘤内科医师所熟悉，该系统分期方法为四级法，按照肿瘤大小（T）、累及区域淋巴结（N）、远处转移（M）和病理学分级（G）进行分类。其临床分期如下（表21.1）：
表21.1 骨肉瘤TNM分期系统（AJCC／UICC 2010年第7版）
（2）Enneking外科分期
目前使用最为广泛的分期系统（表21.2）是由Enneking提出的肌肉骨骼的外科分期系统，已被美国骨骼肌肉系统肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）及国际保肢协会采纳，又称MSTS外科分期。其目的是为了便于选择手术方式，即选择适当的手术边界来进行肿瘤局部切除或截肢，并且此分期系统已证实与肿瘤的预后有很好的相关性。该系统分期方法为三级法，即根据肿瘤的组织学级别（低度恶性：Ⅰ期；高度恶性：Ⅱ期）和局部解剖范围（A：间室内；B：间室外）对局限性恶性骨肿瘤进行分期，有远处转移者为Ⅲ期。在临床实践中，高度恶性且局限于骨髓腔内（即ⅡA期）的骨肉瘤非常少，大多数高度恶性骨肉瘤往往在其自然病程的早期即可突破骨皮质。年轻患者绝大多数为高度恶性的骨肉瘤，因此，几乎所有此类年轻患者都是ⅡB期或Ⅲ期。
表21.2 Enneking外科分期系统
