恶性淋巴瘤的二级预防——早诊断、早治疗
WHO分类中已知的40多种不同类型淋巴瘤，不是单一疾病，而是一组具有不同临床病理特征的互不相关疾病，由于淋巴瘤的病理类型不同，临床表现亦不尽相同。临床最常见的表现是出现进行性、无痛性增大的淋巴结，其中体表的肿大淋巴结容易通过查体较早发现，深部淋巴结则需通过各种影像学检查才能发现，全身症状包括低热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等。饮酒后肿大淋巴结的疼痛是HL较为特异的临床表现。此外，淋巴瘤发生在不同部位或器官会引起相应的症状。故应重视定期体检，发现机体异常的早期表现，及时到正规医院就诊，能为淋巴瘤的诊治争取最佳时机。而一旦确诊淋巴瘤，则根据不同的病理类型、分期、预后，采取不同的治疗策略。文中对于恶性淋巴瘤早晚期的界定：早期即Ⅰ～Ⅱ期，晚期即Ⅲ～Ⅳ期。
1）早期HL治疗
对于早期无不良预后因素的HL患者，目前常推荐适度化疗（常用ABVD方案3～4个疗程）联合缩减放射野的侵犯野放疗（常用放射剂量20～30Gy）的综合治疗策略。几项大型临床试验均证实，化疗联合放疗的模式治疗无不良预后因素的早期HL优于单用放疗。
对于具有不良预后因素的早期HL患者，以ABVD为主的化疗联合侵犯野放疗是常用的治疗策略。但单一不良预后因素的预后价值、化疗疗程数、放疗剂量以及能否仅用化疗由于结论不一，目前仍在研究中。对早期HL的研究热点主要集中在更为低毒的化疗方案的选择、更少而有效的化疗疗程数和更低的放疗剂量。
结节性淋巴细胞为主型HL被列为一种独立的病理类型，由于NLPHD（nodular lyphocyte predominant Hodgkin lymphoma，NLPHD）仅占HL的5%，绝大多数为早期，惰性发展，远期可多次复发。目前的最佳标准治疗尚未明确。治疗推荐可包括等待观察、外科手术、免疫治疗，放疗±化疗。
总之，4～6个疗程ABVD方案化疗序贯侵犯野放疗是大多数早期HL的标准治疗。在化疗基础上加用放疗可明显改善无失败生存期。治疗上的缩减可能会带来复发率的略微升高却可能降低远期并发症的发生，但至少需要依赖于10～15年的临床随访。
2）早期NHL治疗
（1）惰性淋巴瘤：包括FL、CLL／SLL、MCL（本组中预后最差）、淋巴浆细胞淋巴瘤、脾边缘区B细胞淋巴瘤、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿等。
①FL：约20%～30%的FL患者，诊断时为早期病变。FL是对放疗高度敏感的肿瘤，早期FL的治疗通常以放疗为主。早期的FL推荐四种选择：局部放疗、免疫治疗±化疗、化疗±放疗和对有选择的患者进行观察与等待。早期和晚期FL的治疗策略不同，因早期FL具有治愈的可能，多项研究显示，约40%的早期FL患者放疗后从未复发。无法治愈是晚期FL采用观察与等待治疗策略的依据之一，然而一些研究提示，观察和等待也可能适用于部分早期FL患者。研究者认为，如果首先选择观察和等待，那么出现远处复发的患者有可能避免放疗，而部分患者也可能避免早期接受放疗。虽然观察与等待策略可以使部分早期患者避免放疗或推迟进行放疗的时间，但由于早期FL具有治愈的可能，在选择观察和等待时，需要进行慎重的考虑。
②MCL：根据循证医学证据，目前认为Ⅰ～Ⅳ期都以化疗为主。推荐Ⅰ～Ⅱ期病变予以化疗±利妥西单抗。MCL对放疗敏感，早期病变经放疗后完全缓解率高，但是缓解期短，大多数患者在短期内复发。MCLⅠ～Ⅱ期病例数少。目前放疗方面尚无大规模前瞻性随机对照试验的结果可以证明单纯放疗能治愈早期MCL。(https://www.daowen.com)
（2）局部的惰性淋巴瘤：包括结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型和原发皮肤型间变大细胞淋巴瘤。以结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型为例：
①胃MALT淋巴瘤：对于局限于胃（分期为ⅠE，幽门螺杆菌阳性）的病变初始治疗可给予抗生素联合质子泵抑制剂（阻断胃酸的分泌）。有几种有效的抗幽门螺杆菌治疗方案，经过10～14天抗生素治疗，幽门螺杆菌的清除率可达85%～90%。标准方案是三联疗法质子泵抑制剂，阿莫西林1g 2／d，克拉霉素500mg 2／d。青霉素过敏的患者可用甲硝唑代替阿莫西林。铋剂或组胺－2受体拮抗剂联合抗生素也有效。肿瘤缓解可能比较慢，若临床上没有恶化的证据，可以在治疗3个月后内镜复查进行疗效评价。而对于不依赖HP的早期胃MALT淋巴瘤患者（抗生素治疗无效或无幽门螺杆菌感染证据）采取胃侵犯野放疗取得很好疗效。
②非胃MALT淋巴瘤：对于早期或侵犯多个部位的结外病变的患者局部区域性放疗（20～30Gy）是比较适合的。对于一些特定部位的病变可以考虑外科手术，如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺。如果术后没有残留病变可以进行观察，但是如果切缘阳性可给予局部区域性放疗。对于病变局限的患者，不必给予广泛外科切除，因为低剂量放疗对边缘区淋巴瘤已经非常敏感，尤其发生在腮腺、眼眶、结膜、甲状腺、乳腺和膀胱的黏膜相关淋巴瘤。对外科手术并不容易顺利切除的部位（如喉、颅骨、输尿管和前列腺），通过侵犯野的放疗也能得到很好的控制。初始治疗后局部复发的如可再放疗，可再予放疗。
（3）侵袭性淋巴瘤：包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、NK细胞淋巴瘤，某些亚型的T细胞大颗粒淋巴细胞白血病和原发皮肤型间变性大细胞淋巴瘤（局部惰性淋巴瘤的特殊类别）。
①弥漫性大B细胞淋巴瘤：对于早期未伴巨大包块的病例，多认为属于临床早期或病变局限。如果仅单纯对病灶部位行放疗，多数患者易复发。因此放化疗结合治疗早期弥漫性大B细胞淋巴瘤已被公认为标准治疗方案。对于合并巨大包块的弥漫性大B细胞淋巴瘤早期患者联合放疗则更为重要，巨大包块的定义是肿物最大直径超过10cm或纵隔肿物超过1／3胸腔内径。早期DLBCL患者尤其伴有危险因素者，可使用利妥昔单抗联合化疗，但是否可以取代联合放疗以及对于早期低危险患者是否需要作为一线治疗，目前尚无定论。
②PTCL：PTCL是一组异质性较大的疾病，目前在全球范围内尚无统一的治疗原则，其生物学行为与B细胞淋巴瘤不同，往往表现为化疗敏感度低、病情迁延反复、易于复发、预后不佳。建议对于aaIPI属于低危或低中危的早期患者，采取6～8个疗程的联合化疗，同时辅以受累区域局部放疗。aaIPI属于高中危或高危的早期患者，推荐接受6～8个疗程联合化疗，不一定同时辅以受累区域局部放疗治疗。
③NK／T细胞淋巴瘤：一旦诊断明确为Ⅰ或Ⅱ期的鼻型NK／T细胞淋巴瘤，照射靶区应为累及野，即病变累及部位所在的淋巴区域。由于早期鼻型NK／T细胞淋巴瘤在单纯放疗后，仍有相当的比例出现全身播散，近年来的临床研究更多地采用联合放化疗（诱导或巩固）的方法来治疗鼻型NK／T细胞淋巴瘤，提出了同步、序贯、三明治不同放化疗联合方式，放疗剂量因联合的化疗方案不同而不完全一样。
（4）高度侵袭性淋巴瘤：包括Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤，以Burkitt淋巴瘤为例：
并不按照分期治疗，而按照危险因素选择治疗方案，其特征是肿瘤细胞增殖比率高。需要高强度多药联合化疗，但治疗相关毒性和死亡率较高，故必须加强输血支持和抗生素治疗，高强度的联合化疗可使早期患者治疗率达到90%。