硬化剂注射的应用原则

硬化剂注射疗法（sclerotherapy）治疗下肢浅静脉曲张起自19世纪中期，它原是将具有腐蚀性的药液直接注入下肢曲张的浅静脉，因静脉内膜损伤后发生结缔组织增生，使扩张的管腔纤维化闭塞。硬化剂注射和压迫包扎疗法的目的在于使曲张浅静脉的管壁相互粘连而愈合，机化后形成条束状纤维化结构以闭塞其管腔，不会因其形成血栓再通而复发。长期以来，注射疗法一直被认为是一种操作方便、价格低廉、容易推广的优选方法。理想的硬化剂应该是注入静脉后不引起大量的血栓形成，主要是使管腔发生纤维化而闭塞。临床常用硬化剂在导致纤维性病理变化的能力、浓度、剂型和致痛等各方面各有差异。作用较弱的硬化剂主要为铬酸盐甘油等，多用于治疗毛细血管扩张和网状浅静脉曲张；作用较强的硬化剂则为4%～8%碘溶液等，用以治疗隐静脉主干、隐-股（腘）段交界处和交通静脉的倒流和曲张。近年来在临床使用的聚多卡醇泡沫制剂，其特点为注入后可在局部停留较长时间，而不会很快被血流稀释和冲散，对内膜可维持较长时间的作用，更不易流入深静脉引起血栓形成等不良后果，其疗效较聚多卡醇强4倍以上，副作用也极少。目前在临床已有多种泡沫制剂用于毛细血管扩张、网状浅静脉曲张、交通静脉和隐-股段交界处等。

近来，在超声引导下腔内置管注入泡沫制剂的疗法已在临床广泛开展。导管置入的部位和注射的全过程都可通过超声显像予以监控，逐一用于隐静脉主干、交通静脉和隐-股（腘）交界处的硬化治疗，其疗效良好，硬化剂外溢、组织坏死等并发症都极为少见。21世纪初期，Tessari等和Cabrera等报道，采用泡沫硬化剂做注射治疗时，少量的药剂即可覆盖更大范围的静脉内膜，并将其中的血流排空，其优点为减少并发症和提高疗效。术后28天和3年，大隐静脉闭塞率分别为90%和81%。如在超声引导下做硬化剂注射治疗，则疗效进一步提高。2000年，Belcaro等报道，将做传统硬化剂治疗或单做股隐交界（saphenofemoral junction，SFJ）高位结扎与硬化剂加SFJ结扎者术后10年的结果相比较，前二者有SFJ倒流的占19%，后者为9%；有大隐静脉远侧段倒流者中，硬化剂注射组为44%，SFJ结扎组为36%，硬化剂加SFJ结扎组为16%。因此他们认为，单做硬化剂注射治疗远期效果欠佳。Myers评价了超声引导硬化剂治疗的中期效果，该前瞻性研究共入组1189名患者，主要和次要成功率分别为52.4%和76.8%，影响预后的危险因素包括：年龄＜40岁，小隐静脉曲张，大隐静脉直径＞6mm，液体硬化剂，硬化剂剂量＜12ml，高度或未稀释的3%稀释硬化剂。Smith也报道了一组应用超声引导泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的病例，共入组808例，CEAP分级为C1级占15%，C2级占81%，C3级占0.5%，C4级占2.0%，C5级占0.2%，C6级占0.4%。结果显示，对于单侧静脉曲张的患者，43%行一次手术治疗，48%需行两次手术治疗。对于双侧静脉曲张的患者，40%需两次手术治疗，46%需三次手术治疗，并在结果统计时发现大隐静脉直径＞5mm的患者血管再通率高。因此泡沫硬化剂治疗对于直径＜5mm的静脉曲张有明显的优势，且安全性高；对于直径5～10mm的静脉曲张仍可考虑使用泡沫硬化剂注射或腔内热损伤治疗；若静脉曲张的直径＞10mm的，则推荐行传统开放手术。(https://www.daowen.com)

虽然硬化剂疗法是治疗下肢浅静脉曲张一种可供选择的优选方法，但绝不能滥用，更不能替代手术治疗。Bergan指出，注射疗法对下肢分支浅静脉曲张有效，而大的曲张浅静脉团、大（小）隐静脉主干曲张伴明显倒流和膝上的浅静脉曲张，均以手术治疗为宜；硬化剂注射疗法对手术后残留的浅静脉曲张、管径在4mm以下的曲张浅静脉，以及膝以下的浅静脉曲张，有较好的疗效。有些学者认为，对年老、体弱的患者，硬化剂注射是优选的治疗方法。

1994—1995年，国际静脉病学会联盟提出的硬化剂注射疗法适应证为：①对于毛细血管扩张症，硬化剂注射疗法是选用的方法；②对于非隐静脉主干的明显曲张浅静脉，硬化剂注射疗法是手术外的另一种选择；③对交通静脉硬化剂注射疗法的疗效各家学者看法尚不一致；④大隐静脉主干的硬化剂注射疗法，不少学者对其效果提出质疑，认为临床实践证明手术的远期疗效远优于硬化剂注射疗法；⑤小隐静脉主干可根据曲张的严重程度、股-腘段有无明显倒流等，考虑选用硬化剂注射疗法是否合适。学者们一般主张术毕时将患肢做压迫包扎，其目的在于压缩受注射的静脉段，使其管腔尽量缩小，以免血栓过度形成，从而促使管腔发生纤维化闭塞。