个体化治疗原则

综上所述，目前临床治疗静脉曲张的方法众多，如何根据患者具体的临床情况，结合患者的经济情况及手术风险及效率等诸多问题，选用哪种治疗方法最优，或如何联用合适的治疗方法，目前仍争议颇多。NICE（National Institute for Health and Care Excellence）大隐静脉曲张治疗指南推荐确诊大隐静脉曲张后，首选治疗为对大隐静脉主干行静脉腔内射频消融术（radiofrequency ablation）或EVLT，其次为超声引导下泡沫硬化剂治疗（ultrasoundguided foam sclerotherapy）或手术治疗，术后早期应用弹力绷带建议不超过7天，弹力袜1～3个月。

Nesbitt报道的一篇Cochrane图书馆系统综述，比较了EVLT、RFA、泡沫硬化剂和手术治疗静脉曲张的疗效，共纳入13篇随机对照文献，累计 81例。其中比较硬化剂注射疗法和手术的文献3篇，比较EVLT和手术的文献8篇，比较RFA和手术的文献5篇，其中2篇文献比较了两种及以上的治疗方法。在硬化剂注射疗法和手术的比较中，临床医生评估的复发率以及症状复发率差异无统计学意义，两组的手术失败率差异也无统计学意义。在EVLT和手术的比较中，临床医生评估的复发率以及症状复发率差异无统计学意义，两组的早期、晚期血管再通率差异也无统计学意义；但激光治疗组的手术失败率和新生血管发生率显著性降低。在RFA和手术的比较中，临床医生评估的复发率以及症状复发率差异无统计学意义；早期、晚期血管再通率差异也无统计学意义。研究最终认为，当前的临床实验证据支持在大隐静脉曲张的治疗上，硬化剂注射疗法、EVLT和RFA的效果至少和手术效果相当。

中日友好医院曾分析了在该院接受治疗的 00例下肢静脉曲张临床资料，主要采用EVLT、RFA和选择性大隐静脉内翻剥脱术三种方法处理静脉主干反流；而曲张静脉团则采用TIPP、直接手术切除、EVLT、电凝曲张静脉、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。根据患者具体病情选择手术方法，其中1802例采用EVLT，82例采用RFA联合TIPP，218例采用选择性内翻式大隐静脉剥脱术联合硬化剂治疗；其余98例分别采用EVLT、RFA处理大隐静脉主干，辅以曲张静脉团手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者，术中切断并结扎交通支；对于严重深静脉瓣功能不全的患者，同时处理深静脉瓣膜。结果显示，全组手术时间为20～78min，平均40min。所有患者手术后静脉曲张均临床症状缓解，达临床治愈标准。共有998例（45.4%）术后随访1～480个月，共出现并发症126例（12.6%），其中皮肤浅表烫伤1例、皮肤色素沉着24例、小腿表皮麻木感（隐神经损伤）48例、皮下血肿或硬结35例、皮肤感染15例，皮肤穿孔3例。其中小腿表皮麻木感均位于治疗侧踝靴部，麻木面积不同，其中21例术后2周内症状消失，22例在3个月内症状消失。故该研究认为激光、射频、内翻剥脱是针对大隐静脉有反流的下肢静脉曲张的治疗方法；手术切除、皮下连续逢扎、电凝（分支）、硬化剂注射对静脉团的处理有很好的效果；切断结扎反流的交通支十分重要；EVLT对静脉团的处理十分理想，但需注意操作方法。(https://www.daowen.com)

Rasmussen的随机临床实验比较EVLT、RAF、泡沫硬化剂治疗（foam sclerotherapy）、大隐静脉剥脱术的疗效。术后1年随访，激光组、射频组、泡沫硬化剂组和手术组的大隐静脉再通畅率分别为5.8%、4.8%、16.3%、4.8%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。所有的治疗方法均有效，手术失败率在泡沫硬化剂组最高，但是射频组和泡沫硬化剂组较其他两组恢复快，且术后疼痛轻。

中日友好医院也曾比较了EVLT、RAF及内翻剥脱联合治疗下肢静脉曲张的近期疗效，共纳入有明确大隐静脉反流的下肢静脉曲张460例，其中200例（232条肢体）采用EVLT治疗；80例（88条肢体）采 用RAF治 疗，180例（202条肢体）采用内翻剥脱术治疗，曲张静脉均采用TIPP治疗。结果显示，手术时间RAF组最长，平均（41±8）min，EVLT组与内翻剥脱组相近；术后住院时间比较，EVLT组（1.2±0.4）天与RAF组（2.1±0.8）天较短，与内翻剥脱组比差异有统计学意义（P＜0.05）。术中出血量内翻剥脱组较其他两组多；EVLT组与RAF组的手术切口少；术后1年三组复发率相当，隐神经损伤在内翻剥脱组较多。VCSS评分各组术后较术前明显减少，结论三组手术效果均满意且疗效相当，但激光、射频具有创伤小、并发症少的优点。

对于因大隐静脉反流所致的下肢静脉曲张的疗效判断，应以反流消失、曲张静脉团消除和下肢症状缓解为标准。相对于传统的手术方式，微创手术有着较多的优势，但是手术的目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的一种手段而已。目前，治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，每一种都有着其相应的适应证和相对禁忌证，但并没有哪一种方式能完全适用于所有的患者。任何技术都有其两面性，合理的术前评估和手术适应证的选择，仍是治疗方案制定的根本原则。