■ 治疗方法选择

制订手术方案思路 本例患者系双手脱套伤同时伴双侧第1～5指毁损，术前制订手术方案思路如下：①截除外露指骨后，行皮片移植覆盖创面，如此可保留双手腕及手掌部肢体，但考虑到术后手部外形和功能差，故而放弃。②截肢，但因考虑到双侧腕以上截肢将严重影响日常生活自理能力，患者坚决拒绝。③双侧分叶瓦合形股前外侧穿支皮瓣覆盖创面，但考虑到此法重建后的肢体既无感觉又无夹持物品的能力，因而放弃。于是，我们准备利用双侧拇指残留的近节指骨，分别用甲瓣联合足背皮瓣来再造拇指，如此可使患肢获得一定的夹持功能及感觉[3-6]。手术方案如下：双足甲瓣联合足背皮瓣再造双手拇指；双侧背阔肌皮瓣联合皮片移植修复手腕部皮肤缺损；双侧股前外侧穿支皮瓣移植覆盖双足背及趾供区。

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图7-1 游离组织移植重建双手十指毁损伤

A.双手脱套性毁损伤 (左手、右手)；B.清创后的双手外观（左手、右手）；C.双手X线（右手、左手）；D.手术设计示意图；E.游离组织移植术后(左手、右手)；F.术后4个月随访；G.ALTP皮瓣修复双足；H.背阔肌皮瓣供区

具体手术方案 根据创面缺损情况，患者取侧卧位先后切取两侧背阔肌皮瓣，供区直接缝合。然后将体位调整至仰卧位，第一组医师游离双足甲瓣联合足背皮瓣；第二组医师根据足部情况，与第一组医师交叉游离对侧大腿股前外侧穿支皮瓣，供区直接缝合；第三、四组医师分别对双手创面进行清创，并探查尺桡动静脉、头静脉、贵要静脉及拇指神经断端备用，将背阔肌皮瓣覆盖手掌、手背创面，吻合胸背动脉至尺动脉，吻合其伴行静脉至贵要静脉。待足部甲瓣联合足背皮瓣从供区游离后，再将其移植至受区再造双侧的拇指，把足背动脉与桡动脉、足伴行静脉与桡动脉伴行静脉、大隐静脉与头静脉分别吻合；把甲瓣趾神经与拇指指神经、足背皮神经与手背皮神经吻合。同时，另一组医师将游离后的股前外侧穿支皮瓣移植至双足供区皮肤缺损处，将旋股外侧动脉降支与足背动脉、皮瓣伴行静脉与足背动脉伴行静脉吻合。