■ 治疗方法选择

交通伤、机械伤、战创伤等高能量创伤所致的大段胫骨开放性粉碎性骨折常伴大面积皮肤软组织缺损，伤口内常存在大段游离骨段和碎骨块，且污染严重[3-7]。早期彻底清除污染的骨段可有效预防感染[8-9]，但会造成胫骨大段骨缺损，二期修复困难；若将游离骨段在体外灭菌后直接原位回植，可恢复骨的连续性[10-13]，但术后感染率很高[14-15]。本病例将自体游离骨段原位回植并外固定支架固定，术后发生感染，采取游离皮瓣移植修复创面，又因感染导致皮瓣坏死。对已经发生骨感染伴有大面积皮肤软组织感染，甚至是慢性感染者，骨折段内有多个较完整的骨段或多个较大骨折块，如果不将其去除，感染很难得到控制。只有将感染骨段等炎性组织一并彻底切除，感染病灶才有可能根治，但这势必会造成较大的骨段缺损，二期修复骨来源受限。我们设想将大段游离感染胫骨段取出，经体外灭菌后，将其异位于肌肉丰富的知名血管处使其再血管化以预构骨皮瓣，同时对感染创面行皮瓣移植修复，并抗感染治疗，待创面感染彻底治愈后，二期行带血管蒂的骨皮瓣原位回植，以修复骨及皮肤软组织缺损。该手术方案的优势在于：在控制感染和治疗创面的同时，完成了大段感染骨异位预构骨皮瓣，达到了废弃感染骨段再利用之目的，可预防或避免骨感染复发，缩短疗程。

(https://www.daowen.com)

图41-1 大段游离骨异位预构骨皮瓣修复骨与软组织缺损

A.术前；B.术前X线；C.背阔肌皮瓣设计；D.设计预构骨皮瓣的切口；E.灭菌后的胫骨段填埋；F.健侧胫后动静脉皮桥设计；G.健侧胫后血管桥式吻合；H.预构骨皮瓣术后11个月；I.骨皮瓣设计；J.游离出预构的骨皮瓣；K.骨皮瓣移植术后；L.术后DSA检测