■ 手术方法

右小腿清创及感染胫骨段取出体外灭菌 清除右小腿坏死皮瓣、去除炎性肉芽组织，见右胫骨中段约16.5 cm游离骨段外露，将长约16.5 cm游离骨段取出，并取出上端1块较大的游离骨折碎片约3.5 cm×3 cm，测量右小腿创面约28 cm×13 cm。将取出的感染骨段及骨片用过氧化氢（双氧水）、生理盐水交叉冲洗3遍，用1.5 mm钻头在骨段上每间隔1.0～1.5 cm钻孔打眼，然后放入100 ℃无菌盐水中煮沸30分钟，碘伏浸泡30分钟，生理盐水中浸泡10分钟，并取骨标本送细菌培养，将游离骨折碎片与大段胫骨段捆扎固定备用。

大段游离胫骨段异位再血管化预构骨皮瓣 在右大腿前外侧以髂前上棘与髌骨外上缘连线画一直线，标出连线中点，以此连线作为上限，根据骨段长度、二期回植携带皮肤大小设计一弧形切口。设计切口时应注意避开旋股外侧动脉降支发出皮穿支走行区域，以免切开皮肤及皮下组织时损伤旋股外侧动脉降支发出皮穿支。沿弧形设计线切开皮肤及皮下组织，显露股直肌与股外侧肌，切开股前外侧肌肌膜，于股直肌与股外侧肌间隙找出旋股外侧动脉降支，将经灭菌处理后的胫骨骨段埋藏于股直肌与股外侧肌间隙、旋股外侧动脉降支外侧之股外侧肌肌膜下，用2枚2.0克氏针将骨段固定于股骨上，缝合股前外侧肌肌膜，缝合右大腿皮肤切口，放置引流条。(https://www.daowen.com)

右小腿创面修复 右胫骨感染骨块取出行体外灭活后，残留的小腿巨大创面经多次清创、VSD负压治疗，创面条件改善后，切取右侧背阔肌肌皮瓣游离移植。由于受区血管条件差，故采用左小腿胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣，通过桥式交叉，将背阔肌皮瓣的营养血管胸背动脉与左侧胫后动脉吻合，小腿内侧皮瓣形成桥式交叉的血管，术后用骨外固定技术将双下肢平行固定。术后2个月行桥式皮瓣断蒂，将健侧胫后静脉和动脉断端行动静脉吻合，蒂部皮瓣保留，为二期血管化骨回植提供供血系统备用，左小腿植皮成活。

异位血管化预构骨皮瓣回植术 创面愈合6个月后，再次入院行血管化骨皮瓣原位回植术。术前行DSA检查显示血管已长入预构骨块，符合回植要求。于右小腿皮瓣内侧缘切开皮肤，逐层分离，暴露胫骨远、近骨折端，去除增生瘢痕组织、硬化骨质端及髓腔内肉芽组织，小腿切口探查健侧预留胫后动脉血管蒂皮桥内动脉和静脉通畅情况，以右大腿髂前上棘及髌骨外上缘连线中点旋股外侧动脉穿支发出点为中心设计复合组织皮瓣，皮瓣面积19 cm×8 cm。沿设计线外侧缘切开皮肤及皮下组织，逐层分离至股外侧肌与股直肌间隙处，紧贴股外侧肌表面解剖，见异位血管化骨段与周围组织嵌合良好，按照股前外侧皮瓣切取方式逐步进行解剖，携带少量股外侧肌袖，解剖出异位血管化骨段内侧之旋股外侧血管，见有大量微小血管从旋股外侧血管发出至血管化骨表面膜状结构组织内，这种膜状结构类似骨膜组织，并与骨皮质结合紧密。切开类骨膜见出血活跃，用电动摆锯将血管化骨一端骨皮质截取2 mm，见断面渗血活跃，分别取血管化骨近端、中段及远端少量类骨膜组织及骨端骨皮质送病理检测，高倍显微镜下观察血管化骨表面可见大量微血管生长，且见新生血管在骨质表面的压痕，证明了再血管化成功。在股直肌与股外侧肌间隙连同旋股外侧血管及其分支一起将骨段和皮瓣游离，注意保护其于皮瓣相连部分穿支，完全带骨块分离后，观察皮瓣血运良好，镜下探查骨块两端可见渗血及滋养血管。于旋前外侧动脉起始部切断，并结扎血管。将取出皮瓣及骨块置于右小腿骨缺损处，用胫骨外侧解剖锁定11孔钢板固定骨块与胫骨两端。显微镜下8-0无创缝合线吻合股前外侧动脉与健侧肢体预留的胫后动脉及其伴行静脉，一次性通血成功。于右侧髂前上棘处斜行切开，骨凿取出部分髂骨修剪成骨条，植于胫骨骨折端。分别于胫骨下段及股骨下段打入外固定螺钉，平行固定双下肢。