■ 手术方法选择

正常膀胱功能包括贮尿和排尿两个功能，通过膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协同作用而产生贮尿和排尿功能。脊髓损伤后由于失去中枢神经对膀胱功能的支配而发生尿失禁或尿贮留。而膀胱功能障碍与脊髓损伤平面及程度有关。脊髓圆锥部损伤，由于脊髓排尿中枢损伤，导致弛缓性膀胱，膀胱无张力，结果膀胱贮尿功能存在，而排尿功能障碍，常表现为尿滞留；而圆锥以上脊髓损伤，虽然脊髓排尿中枢存在，但失去大脑高级中枢的控制，导致痉挛性膀胱，膀胱呈高张力，小膀胱，膀胱贮尿及排尿功能均丧失，常表现为尿失禁，痉挛性膀胱由于膀胱-输尿管反流，更易导致肾功能损害，对患者危害更大，间歇性导尿使截瘫患者免除了留置导尿的拖累，降低了尿路感染，但仍离不开导尿管。目前仅Brindley的骶神经前根电刺激（SARS）技术应用于临床，效果较好，但仅适用于痉挛性膀胱治疗，由于其价格昂贵，使其应用受到限制。既然脊髓损伤后膀胱功能障碍是一种神经源性膀胱，能否通过调整或重建膀胱神经再支配来改善膀胱功能？1994年Xiao等将鼠的L4脊神经前根中枢端与支配膀胱的L6脊神经前根周围端在硬膜内吻合，建立了“皮肤-中枢神经系统-膀胱”的反射通路，实验结果满意。1999年衷鸿宾、侯春林等利用截瘫平面以下残存的膝腱反射重建犬圆锥以上脊髓损伤所致痉挛性膀胱排尿功能。2002年王金武、侯春林报道利用截瘫平面以上正常的脊神经前根，通过神经移植重建大鼠脊髓圆锥损伤所致弛缓性膀胱排尿功能。对于临床下肢运动功能正常而排尿功能障碍的脊髓圆锥下部损伤患者。2008年徐镇、侯春林通过大鼠及猕猴动物实验，发现切断单一正常腰骶神经根对下肢运动功能无明显影响，提出利用正常S1神经前根与S2、S3骶神经前根吻合进行膀胱功能重建。2008年林浩东、侯春林报道通过同时吻合大鼠L5前后根与S2前后根，重建膀胱感觉与运动功能，术后半年通过小动物PET检查，显示已成功重建膀胱与皮层排尿中枢联系。(https://www.daowen.com)

因脊髓损伤节段不同导致的膀胱功能障碍可分为痉挛性膀胱和弛缓性膀胱两种不同类型，需采用不同的方法进行膀胱功能重建。①圆锥以上脊髓损伤，由于膀胱丧失了大脑高级排尿中枢的调控，呈现高张力、高反射的痉挛性膀胱。治疗目的是缓解膀胱痉挛，改善膀胱贮尿和排尿功能，临床可选择性跟（膝）腱-脊髓-膀胱人工反射弧重建术。②脊髓圆锥损伤使患者丧失了支配膀胱的脊髓中枢（S2～S4），破坏了膀胱的脊髓反射弧，膀胱逼尿肌丧失了收缩功能，多发展成低张力无反射的弛缓性膀胱。治疗目的是利用脊髓损伤平面以上正常脊神经根，通过神经移位或移植重建膀胱神经再支配，恢复膀胱逼尿肌的收缩功能，以改善排尿功能，如腹壁反射-脊髓膀胱人工反射弧重建术。