组合生物重建用于恶性骨肿瘤切除后大段骨缺损修复
随着诊断、化疗及影像技术的进步，大部分四肢恶性骨肿瘤可行安全保肢手术。肿瘤切除后大段骨缺损修复包括生物重建、假体重建和旋转成形等[1-4]。每种方法各有利弊，重建方法选择需综合考虑患者年龄、肿瘤性质、预后、软组织条件、并发症及社会心理因素。组合生物重建是指将两种或以上的生物重建方法复合，取长补短达到最大限度功能恢复、最小并发症的目的。Capanna[5]在1993年最早报道组合重建技术，其将异体骨和带血管腓骨组合用于骨肿瘤切除后下肢大段骨缺损的重建。我们将该项技术适应证[6，7]和方法[8-10]进行拓展，将其应用于四肢主要长骨（如股骨、胫骨、肱骨以及跟骨）等特殊部位肿瘤切除后的重建。
·病例介绍1·
患者，女性，21岁。主因右大腿包块3个月，疼痛不能行走1个月入院。X线可见右股骨中上段溶骨性骨破坏并病理骨折。MRI显示病变范围从股骨转子下5 cm至股骨中下段。入院后经穿刺活检证实为股骨Ewing肉瘤。术前诊断为：右股骨尤文肉瘤并病理骨折。术前给予化疗和辅助放疗后包块明显缩小，行肿瘤切除股骨重建手术。
术中常规外侧切口显露病变，在肿瘤2 cm以外进行截骨后实施肿瘤整块切除手术。肿瘤切除后量取骨缺损约17 cm。常规后外侧切口切取游离腓骨瓣约21 cm，将长约17 cm的异体骨侧方部分开槽，将腓骨瓣插入异体骨髓腔组成复合体，血管蒂部分位于开槽处避免血管受压。将复合体两端的腓骨插入肿瘤切除后股骨远近残端，锁定接骨板固定。游离股前外侧血管，将其远端切断后与腓血管做端-端吻合，重建腓骨循环。
术后影像学显示重建位置良好，骨扫描显示移植腓骨成活，异体骨与自体骨在术后1年顺利愈合。患者术后10个月可完全负重行走，髋膝功能均正常（图56-1）。
图56-1 组合生物重建用于股骨骨肿瘤切除后大段骨缺损修复
A.术前X线显示股骨破坏；B.MRI显示肿瘤骨内范围；C.异体骨与自体带血管腓骨复合；D.重建术后X线；E.术后SPET-CT显示腓骨成活；F.复合体与股骨愈合
·病例介绍2·(https://www.daowen.com)
患者，女性，9岁。上臂近端进行性畸形2年入院。入院后诊断：多发内生软骨瘤病伴恶变。X线片可见肱骨近端不规则骨破坏，肱骨畸形。拟行手术：肱骨近端肿瘤节段性切除大段异体骨复合自体带血管腓骨重建。取常规前外侧手术入路，切除肱骨干骺端及干部约10 cm。取同样长度异体骨，切取同侧腓骨骨皮瓣14 cm将其插入异体骨中，复合体与肱骨肿瘤切除后残端固定。游离肱深血管，将其远端切断后与腓血管吻合重建腓骨循环。术后常规给予“抗凝、抗痉挛、消炎”治疗，骨扫描提示腓骨成活。术后6个月复合体之间以及复合体与肱骨间完全愈合。患肢肩关节功能恢复正常（图56-2）。
图56-2 组合生物重建用于肱骨骨肿瘤切除后大段骨缺损修复
A.术前X线；B.切除瘤段；C.异体骨复合腓骨皮瓣；D.复合体固定后吻合血管；E.重建术后X线；F.重建术后半年骨愈合
·病例介绍3·
患者，男性，15岁。主因右小腿近端包块入院。穿刺活检证实为左胫骨近端骨肉瘤，给予新辅助化疗3次，肿瘤化疗反应好。术前X线片显示为胫骨近端混合型病变，累及胫骨干骺端。MRI显示肿瘤部分反应区累及胫骨外侧平台。术前将CT/MRI融合图像输入Stryker导航用于术中识别肿瘤骨内范围便于精确切除。术中先做肿瘤周围组织的充分游离，用导航设备确定肿瘤在骨内的范围，在导航引导下做肿瘤远近段的精确截骨，确保安全外科边界前提下切除肿瘤，保留内侧胫骨平台及与其相连的交叉韧带。将同侧带血管蒂腓骨瓣转位到胫侧，将其插入带有部分外侧平台关节面的异体骨形成复合体，修复骨关节缺损。切除后腓骨用异体骨重建。重建膝关节周围侧副韧带及伸膝装置。术后切口愈合良好，膝关节伸直支具固定6周，6周后开始膝关节屈伸锻炼，术后3个月下地部分负重，术后8个月完全负重。术后11个月异体骨、腓骨、自体骨三者之间完全愈合。膝关节屈伸活动度0˚～130˚，与健侧肢体一致，MSTS评分为100%。术后5年复查未见肿瘤复发（图56-3）。
图56-3 组合生物重建用于胫骨骨肿瘤切除后大段骨缺损修复