三、创伤愈合

三、创伤愈合

创伤愈合是指创伤引起的组织离断或缺损，通过周围组织再生进行修复的过程。

（一）创伤愈合的基本过程

1.急性炎症反应　创伤后第一天，创口中的血液和渗出物内的纤维蛋白原很快凝固，形成的血凝块填充在创口内，创口表面形成的痂皮对创口有保护作用。同时创口及其周围出现不同程度炎症反应，如充血、浆液渗出、中性粒细胞等炎细胞浸润。炎症有抗感染、去除坏死组织和血凝块等作用。

2.创口收缩　2～3天后，创缘的皮肤及皮下组织向中心移动，创口迅速缩小，以利于创口愈合。创口收缩与创口边缘的肌成纤维细胞的牵拉作用有关。

3.肉芽组织增生和瘢痕形成　伤后数小时，周围上皮的基底层细胞即开始分裂增生，由周围向创缘中心移动，逐渐覆盖创面。第3天开始，从创口底部及边缘长出的肉芽组织填平伤口，直至新覆盖的上皮下。经过上皮增生及肉芽组织的形成，伤口已达初步愈合。随着胶原纤维大量增多，毛细血管及纤维细胞减少，逐渐形成瘢痕组织。

4.表皮的再生　伤后24小时内，创口周围上皮的基底层细胞就开始增生，向创面中心或痂皮下迁移，逐渐形成单层上皮，覆盖在肉芽组织表面。当这些细胞彼此相遇时，则停止迁移，开始增生并分化成鳞状上皮。

（二）皮肤和软组织的创伤愈合

皮肤和软组织的创伤愈合主要是由肉芽组织及上皮组织的再生来完成。根据损伤程度及有无感染，将皮肤和软组织的创伤愈合分为以下三种类型：

1.一期愈合　见于组织缺损小、创缘整齐、对合严密、无感染的伤口。如皮肤的无菌手术切口的愈合，就是典型的一期愈合。创伤后，伤口内仅有少量血凝块将伤口粘合，故炎症反应轻。在24～48小时再生的表皮即可将伤口覆盖，第3天即有肉芽组织从创口边缘长出，并逐渐将伤口填满，第5～6天胶原纤维形成，1周左右伤口达临床愈合，可拆除缝线，留下一条线状瘢痕。一期愈合时间短，形成的瘢痕小，对机体一般无大的影响（图3-21）。

2.二期愈合　见于组织缺损大、创缘不整齐、无法对合或伴有感染的伤口。这种伤口愈合与一期愈合比较有以下不同：①由于坏死组织多或伴有感染，故炎症反应明显。只有在坏死组织被清除，感染被控制后，再生才能开始；②从伤口底部及边缘长出大量的肉芽组织将伤口填平，表皮在肉芽组织填平后，才自边缘开始增生，将伤口覆盖。因此，这种伤口愈合时间长，形成的瘢痕大（图3-22）。

3.痂下愈合　指伤口内的渗出物、血液和坏死组织在表面凝固、干燥后形成硬痂，在痂下进行上述的愈合过程。上皮再生完成后，硬痂即脱落。其愈合时间较无痂者长。如果痂下渗出物较多，痂皮妨碍引流则不利于愈合。

图3-21　创伤一期愈合模式图(https://www.daowen.com)

图3-22　创伤二期愈合模式图

（三）骨折愈合

骨组织再生能力强。骨折发生后，经过良好的复位和固定，由两断端的骨组织再生修复可完全愈合，恢复正常的结构和功能。骨折愈合过程可分为以下几个阶段（图3-23、图3-24）。

图3-23　骨折愈合过程模式图

图3-24　骨折愈合肉眼观察

1.血肿形成　骨折时因周围组织及骨组织损伤，造成血管破裂出血形成血肿，数小时后凝固，将两断端连接起来，局部常有炎症反应，为肉芽组织的长入与机化创造条件。

2.纤维性骨痂形成　骨折后2～3天，骨外膜及骨内膜处的骨膜细胞增生成为成纤维细胞及毛细血管构成的肉芽组织，向血凝块中长入，逐渐将其取代，形成质软、局部呈梭形肿胀的纤维性骨痂或称临时骨痂，将两断端连接起来，但此时的连接并不牢固。此过程需2～3周。

3.骨性骨痂形成　纤维性骨痂内的成纤维细胞逐渐分化为骨母细胞，分泌大量骨基质后形成骨样组织。骨样组织的结构似骨，但无钙盐沉着，以后钙盐沉积变为骨性组织。纤维性骨痂中的软骨组织也经软骨化骨过程变为骨性组织，形成骨性骨痂。此时，骨折的两断端牢固地结合在一起，但结构疏松，仍达不到正常骨组织的功能需要。此过程需4～8周。

4.骨痂改建　骨性骨痂为适应功能的需要，仍需进一步改建成板层骨，是通过破骨细胞与成骨细胞的协同作用完成的。最终恢复骨小梁正常的排列结构及皮质骨和骨髓腔的正常关系。