一、门脉性肝硬化
门脉性肝硬化是临床上最多见的一种肝硬化，相当于国际分类中的小结节型肝硬化。
（一）病因及发病机制
1.病毒性肝炎 是我国门脉性肝硬化最常见的病因，以乙型和丙型病毒性肝炎引起者较多见。
2.慢性乙醇中毒 近年来，我国由此引起的肝硬化逐渐增多。乙醇的代谢产物乙醛可直接损伤肝细胞，引起肝细胞变性、坏死，长期作用，可发展为肝硬化。
3.营养缺乏 动物实验发现，饲料中缺乏胆碱或蛋氨酸等营养物质，实验动物在发生脂肪肝的基础上可发展为肝硬化。
4.毒物中毒 多种化学物质如氯仿、二甲基氨基偶氮苯、黄磷等和一些药物如异烟肼等对肝脏有损伤，长期作用可引起肝硬化。
门脉性肝硬化的发病机制是各种病因首先引起肝细胞变性、坏死，坏死区网状纤维支架塌陷、融合并胶原化，贮脂细胞转变为成纤维细胞以及汇管区的成纤维细胞增生并产生胶原纤维。然后，由于肝小叶内网状支架塌陷，再生的肝细胞不能沿原有支架排列，形成不规则的再生肝细胞结节。病变进一步发展，肝小叶中央区和汇管区以及坏死灶内形成的纤维组织互相连接，分隔正常的肝小叶形成假小叶。这些病变反复进行，最终使肝小叶结构破坏和肝组织血液循环改建而发展为肝硬化。
（二）病理变化及对机体的影响
1.病理变化 肉眼观察：早、中期肝脏体积正常或稍大，质地稍硬；晚期肝体积明显缩小，重量可减轻至1 000g以下，质地明显变硬。肝表面及切面见弥漫性小结节，结节大小较一致，最大一般不超过1cm（图15-15）。结节周围为薄而均匀的灰白色纤维组织包绕。镜下观察：正常肝小叶结构破坏，代之以假小叶（图15-16）。假小叶是由增生的纤维组织分割包绕再生的肝细胞结节而形成的大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有不同程度的变性和坏死，再生的肝细胞核大、染色较深、可见双核；中央静脉缺如、偏位或有两个以上。有时可见汇管区也被包绕在假小叶内。小叶内常见淤胆现象。小叶外增生的纤维组织内见炎细胞浸润以及小胆管增生。
图15-15 肝硬化
图15-16 假小叶
表15-4 正常肝小叶与假小叶比较
2.对机体的影响 肝硬化早期，由于肝脏的代偿，患者常无明显症状；晚期，主要表现为门脉高压和肝功能障碍。
（1）门脉高压症：肝硬化时，门静脉压可由正常的0.8～1.2kPa升高至3.0～5.0kPa。其原因为：①肝内增生的纤维组织收缩牵拉以及假小叶的压迫使得门静脉和肝静脉肝内小分支扭曲及管腔闭塞，门静脉血液回流受阻；②肝细胞坏死后网状纤维支架塌陷，肝窦闭塞，肝内血管网减少，门静脉血液回流阻力增大；③肝内门静脉和肝动脉小分支之间出现异常吻合，压力高的肝动脉血流入门静脉，提高了门静脉压力。门脉高压引起的临床表现主要有：(https://www.daowen.com)
1）脾大、脾功能亢进：因脾淤血所致，见于70%～85%患者。脾重量可达400～500g，严重者可达800～1 000g。脾被膜增厚、质韧。脾小体萎缩或消失。长期脾淤血后可发生脾功能亢进，对血细胞破坏增多，导致外周血中红细胞、白细胞和血小板减少，表现为贫血和出血倾向。
2）胃肠道症状：因胃肠道淤血水肿所致。病人消化吸收功能受到影响，表现为腹胀、食欲不振、消化不良等。
3）腹水：为腹腔内淡黄色透明的漏出液，量大，以致患者腹部明显膨隆，是肝硬化晚期突出的表现。腹水的发生机制是：①门静脉高压引起肠及肠系膜等处毛细血管血压升高以及因淤血、缺氧引起毛细血管壁通透性升高，液体漏入腹腔；②由于消化吸收功能受到影响以及肝功能受损，肝脏合成白蛋白减少，患者出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；③由于肝窦内血压升高，肝淋巴液生成增多，部分经肝被膜和肝门淋巴管漏入腹腔；④肝功能受损，血中醛固酮和抗利尿激素因灭活减少而增多，导致钠、水潴留，促进了腹水的形成。
4）侧支循环形成：由于门静脉血液回流受阻，部分门静脉血绕过肝脏而回流至右心（图15-17）。门静脉高压时，侧支循环主要有以下几个途径：①食管静脉丛曲张：门静脉→胃冠状静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。曲张的静脉可发生破裂，从而发生上消化道大出血（图15-18）；②直肠静脉丛（痔静脉丛）曲张：门静脉→肠系膜下静脉→直肠静脉丛→髂内静脉→下腔静脉。直肠静脉丛曲张则导致痔疮，可引起便血；③脐周静脉丛曲张：门静脉→附脐静脉→脐周静脉网→腹壁上静脉、胸腹壁静脉和腹壁下静脉、腹壁浅静脉→上腔静脉和下腔静脉。脐周静脉曲张严重时状如“海蛇头”（图15-19）。
图15-17 肝硬化侧支循环模式图
1—食管静脉丛 2—胃冠状静脉 3—脾静脉 4—附脐静脉 5—脐周静脉
6—肠系膜下静脉 7—直肠静脉丛 8—上、下腔静脉
图15-18 食管静脉丛曲张
图15-19 脐周静脉丛曲张
（2）肝功能障碍：是肝细胞长期受损、肝组织结构破坏以及肝血液循环改变的结果，主要表现为：
1）蛋白质合成障碍：肝细胞损伤后，合成白蛋白的功能降低，因此血清白蛋白浓度降低。同时，由于胃肠道吸收来的一些抗原物质未经肝脏处理直接进入了体循环，刺激免疫系统合成球蛋白增多，白蛋白与球蛋白比值减小甚至倒置。
2）出血倾向：由于肝脏合成多种凝血因子减少以及脾功能亢进引起的血小板减少，病人有出血倾向，表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑等。
3）黄疸：为肝细胞性黄疸，主要因肝细胞坏死对胆红素的处理障碍以及肝内淤胆所致，患者血中未结合胆红素和结合胆红素均增多。
4）对雌激素的灭活作用减弱：患者血中雌激素水平升高，引起男性患者乳房发育、睾丸萎缩、性功能减退；女性患者月经不调、闭经、不孕等。部分患者因皮肤小动脉末梢扩张而在颈部、面部、胸部出现蜘蛛痣；还有部分患者两手鱼际发红，称为肝掌。
5）肝性脑病：肝性脑病是肝功能严重障碍的后果，是肝硬化晚期最严重的并发症，也是病人死亡的重要原因之一。