四、子宫颈癌

四、子宫颈癌

子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病年龄以40～60岁居多。近年来，由于子宫颈脱落细胞学检查的普及，使许多癌前病变和早期癌得到及时治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率较过去有明显降低。

（一）病因

一般认为与下列因素有关：①早婚、早育、多产、宫颈撕裂和性生活紊乱等；②配偶的包皮垢和雌激素的刺激等；③病毒，近年来发现单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSVⅡ）和人类乳头瘤病毒（HPV）感染与子宫颈癌的发病有关，其中HPV16、HPV18型为高危险亚型。

（二）病理变化

1.肉眼观察　分为四型：

（1）糜烂型：大体观察与子宫颈糜烂相似，黏膜潮红、粗糙或细颗粒状，质脆，触之易出血。多属于原位癌或早期浸润癌。

（2）外生菜花型：此型最常见，癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状，质脆易出血，表面可有坏死、溃疡和继发感染（图17-6）。

（3）内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸润生长。早期可使子宫颈前唇或后唇增厚变硬，以后子宫颈呈不均匀增大或呈结节状隆起。临床检查容易漏诊。

（4）溃疡型：癌组织除向深部浸润外，表面还出现大块坏死脱落，形成火山口样溃疡。

2.镜下观察　子宫颈癌组织学类型以鳞状细胞癌居多，约占90%，其次为腺癌，其他类型少见。

（1）子宫颈鳞状细胞癌：子宫颈鳞状细胞癌起源于子宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮的交界处或其附近的黏膜上皮，多是通过该处鳞状上皮的不典型增生逐渐发生癌变，即上皮的不典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌。

图17-6　子宫颈癌

根据子宫颈鳞状细胞癌发展过程可分为以下几种：(https://www.daowen.com)

1）原位癌：又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。癌细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为癌细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整，这种情况称为原位癌累及腺体。原位癌与重度不典型增生没有明确的界限，现在统一归入宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级。

2）早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌：癌细胞穿破基底膜向固有膜间质内浸润，浸润的深度不超过5mm，宽不超过7mm。早期浸润癌一般肉眼观察不到肿块，只有在显微镜下观察才能确诊。

3）浸润癌：当癌细胞穿透上皮基底膜，侵犯间质深度超过5mm，称为鳞状上皮浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状，弥漫状或团块状癌巢。按癌细胞分化程度可以分为高分化、中分化和低分化鳞状细胞癌（图17-7）。

图177　子宫颈中分化鳞状细胞癌

（2）子宫颈腺癌：少见，发病率仅占子宫颈癌的5%左右，近年来发病率有上升趋势。组织学表现为一般腺癌形态结构。如果同时含有鳞状细胞癌成分称为腺鳞癌。子宫颈腺癌对放疗和化疗均不敏感，预后较差。

（三）扩散

1.直接蔓延　癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少累及子宫体，向下蔓延到阴道壁，向两侧侵及子宫颈旁和盆壁组织，向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。

2.淋巴道转移　是子宫颈癌最常见、最重要的转移途径。首先转移至子宫旁淋巴结，然后达髂内、髂外、闭孔等淋巴结。

3.血道转移　少见，多发生于晚期子宫颈癌患者，经血道转移至肺、肝、骨及脑等处。

知识拓展

子宫颈癌疫苗

2008年法国研制出HPV疫苗，进行预防子宫颈癌的临床试用观察，对未婚女性注射疫苗可能效果更佳。被认为是人类第一个用于“预防癌症的疫苗”。实际上并非针对肿瘤抗原的疫苗，而是抗病毒疫苗，通过预防HPV感染而起到预防子宫颈癌的作用。我国科学家也已于2012年成功研制出HPV疫苗，目前正在进行三期临床试验，即将用于人群子宫颈癌的预防。