一、葡萄胎

一、葡萄胎

葡萄胎又称水泡状胎块是胎盘绒毛的良性病变。形成累累成串、细蒂相连的水泡，状如葡萄而名。葡萄胎可发生于育龄期的任何年龄，以20岁以下和40岁以上的女性多见，这可能于卵巢功能不足或衰退有关。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，多数是完全性，而且转为恶性者较多。

（一）病因和发病机制

确切病因尚不清楚，近年来葡萄胎染色体研究表明，90%以上完全性葡萄胎为46XX，可能在受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有母方染色体的空卵中自我复制成纯合子46XX，两组染色体均来自父方，缺乏母方功能性DNA。10%为空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY，提示完全性葡萄胎均为男性遗传起源，因而不见胚胎发育。部分性葡萄胎的核型常是三倍体，绝大多数为69XXX或69XXY，极偶然的情况下为92XXXY。由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）与一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致，能见到胚胎的部分发育。

（二）病理变化

葡萄胎分为完全性和部分性。绝大多数葡萄胎发生于子宫内，局限于子宫腔，致使子宫增大，不侵入肌层。个别可发生在异位妊娠的所在部位。多数为完全性葡萄胎，累及所有绒毛，形成透明或半透明的水泡，小的如米粒，大的直径可达1.0cm，内含清亮液体，有蒂相连成串，形似葡萄（图17-8），无胎儿。部分性葡萄胎仅胎盘的一部分绒毛水肿，保留部分正常绒毛，两者分界明显，伴有死胎。

镜下，葡萄胎有3个特点：①绒毛间质血管消失，或见少量无功能的毛细血管内无红细胞；②绒毛因间质高度疏松水肿、黏液变性而增大；③滋养层细胞不同程度增生，增生的细胞包括合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞，两者以不同比例混合存在，可有轻度异型。在这些特点中以滋养层细胞增生最为重要。完全性葡萄胎往往增生明显，部分性葡萄胎常为局限性轻度增生。

图17-8　完全性葡萄胎(https://www.daowen.com)

（三）临床病理联系

1.停经史和阴道流血　停经2～3个月后，由于增生的滋养层细胞侵袭血管，患者出现反复阴道流血，并混有水泡状物，即以“崩下血泡”为特点。

2.子宫增大　由于绒毛水肿及宫腔积血致子宫增大，常大于停经月份。当“崩下血泡”量大时，子宫也可小于停经月份。

3.胚胎死亡　临床检查听不到胎心，扪不到胎体，患者不觉胎动，B超检查可确诊。

4.尿妊娠试验阳性　由于增生的滋养层细胞产生大量的人绒毛膜促性腺激素（HCG），患者血和尿中的HCG明显升高，是协助诊断和观察预后的重要指标之一。

（四）预后

葡萄胎一经确诊应立即予以刮宫彻底清除，80%～90%患者经彻底清宫即可痊愈，10%～15%可发展为侵蚀性葡萄胎，2%～3%可恶变为绒毛膜癌。临床上应注意葡萄胎患者刮宫后出血情况，并连续观察血、尿的HCG水平，如血、尿的HCG水平持续阳性或不断升高，表示有水泡胎块残留或恶变可能，应进一步检查并确定治疗方案。