有严重发展问题的成人
以上所谈到的问题和处理技巧都是针对轻度和中度障碍人士的。相比之下，完全无法与人相处，且行为表现缺乏目标、具有攻击性又缺乏组织的青少年或成人患者，甚至都无法将三四个动作结合成一个序列。如果我们可以培养他们的参与能力，帮助他们学会使用有目标的简单动作与别人沟通，那么就可以提高他们的生活品质。接着再帮助他们开始学习解决问题，并以五个或六个步骤的序列性事件与人互动，这样他们就可以让我们知道他们想吃什么，比如，带我们到厨房。我们也可帮助他们发展到早期的象征式层次，教他们懂得利用一些图片或词语与人沟通。
通常我们认为有严重发展问题的人只有非常有限的能力，因此容易放弃他们。他们或许不会回应别人，或许出现许多自伤或攻击别人的行为，以及干扰别人或毫无目标的行为。面对这些问题，照顾者往往采用限制身体活动或药物治疗的方式。我们曾经尝试使用DIR模式帮助一些因有严重发展障碍而住在托管机构的成人，也取得了不错的结果。
彼得是一位34岁的患者，因为缺乏语言能力（也没有非语言的沟通技能），被诊断为智力落后，5岁时就住进相关机构。他在儿童时期常大发脾气，需要一对一的全日照顾。年龄渐大后，他对其他患者和工作人员做出攻击性行为的危险性也增加了。因此多年来他一直服用大量的抗精神病药物及情绪稳定剂，但是效果并不好。长久以来，彼得始终需要密集式的照顾，直到开始服用利培酮[2]后，情况才有了改观，因受挫而出现的愤怒反应不再那么频繁，强度显著减低，作息也有了改变。
彼得无法掌握最早期发展阶段的技能，虽然他会注意许多令他感兴趣的东西，比如，可乐罐、纸片和笔等，不过最后他都会把这些东西统统塞进嘴巴里。住在机构的这段日子里，他几乎不曾明显注意过工作人员或其他人，也没有出现过双向沟通行为；此外，他似乎也不了解别人复杂的动作和话语。他的生活中只存在被照顾以及被动接受指示。
一位临床工作者开始采用DIR疗法帮助彼得，对彼得的所有动作和声音进行简单模仿，他很快开始能专心注视着这位治疗师。许多妈妈在婴儿出生的第一个月内，都会自然地使用这个技巧去吸引孩子的注意力。这个技巧适用于彼得，因为第一个治疗任务就是能吸引他的注意力，接着再帮助他与人相处，最后则帮助他以有清楚目标的方式与别人互动。
为了了解哪些方式能帮助彼得，治疗师刻意安排每个月2次、每次20～30分钟的地板时光治疗疗程（由于临床工作者的时间有限，只能安排这样的次数，否则应该安排更多的次数，效果会更好）。主要目标在于了解如何捕捉彼得的注意力，为情绪的参与及双向沟通提供机会，然后与机构中的工作人员分享这些发现，协助他们更好地掌握每天该如何帮助彼得。彼得接受第一次地板时光疗程时，很快有了回应，他甚至有一次倚着临床工作者，而且几乎跟他头碰头了。到了第二次，一进会议室，彼得就转身以后背对着临床工作者，持续了10分钟左右，这可能是他对第一次会面做出的回应。最终，他坐到了临床工作者旁边，但眼睛却看着别处，且始终不愿注意临床工作者。虽然他很清楚临床工作者正注视着他，他却移开视线或转过身子。
彼得在第三次地板时光中的表现则恰恰相反。彼得走进会议室时，从喉咙里发出很大的声音，这时临床工作者也以相类似的声音及温和的声调回应。他们俩紧挨着坐在一起发出这些声音，持续了10分钟之久。彼得并没有太注意临床工作者发出的声音，不过从他坚持的态度以及偶尔流露出真的很感兴趣的眼神，可以明显看到他短暂的投入和参与。
经过一系列的治疗之后，彼得发出的声音越来越多，而且能够以一种有节奏的方式，发出混合元音和辅音的简单声音组合。临床工作者也模仿他发出这些声音。彼得越来越能注意并察觉出临床工作者正在模仿他发出的每一个声音。他在某几次的治疗过程中，也明显表现出对临床工作者的兴趣，把他的眼镜或笔拿走，放到自己的嘴里，并更靠近他坐着。在这些两三分钟的注意之后，彼得又会表现出同样时间（或更久）的退缩反应。不过随着疗程的进行，这种亲密时刻慢慢从20秒钟持续到三四分钟。在某次疗程中，发生了戏剧化的转变，彼得把另一位工作人员拉入地板时光的互动中，并对这两个工作人员都做出了非常棒的反应。他能交换神情，迅速展现笑容，并能交换物品。(https://www.daowen.com)
工作人员观察到彼得对轻轻碰触及声音的刺激非常敏感，而且他的视觉—空间能力（此处指找到东西）比听觉能力的发展更好（他几乎不曾听从别人的语言指示）。在临床工作者的指导下，机构工作人员开始每天跟彼得进行地板时光疗法。每次治疗一开始，工作人员都先模仿彼得的行为，让互动能持续进行。工作人员小心不去触犯他敏感的触觉或听觉系统，而是利用丰富的动作表情来引发他相对较强的视觉问题解决技能。虽然最初这些工作人员对这种治疗模式的有效性持怀疑态度，不过最终他们完全接受了这种治疗模式并全心投入学习地板时光疗法。
彼得的参与能力也在逐渐增强。在某一次有工作人员参与的治疗中，彼得持续注意着这个工作人员，时间长达20分钟。他发出来的声音也越来越复杂，因此每次地板时光疗程中都包含了双方有目的地交替发出各种声音以及使用不同的音量。他也开始运用有特定目标的动作，比如，口中发出声音，同时用手指自己想要的东西。工作人员开始表示："我们已经能读懂他了！”双方交换眼神及浅笑表情已经成为很平常的举动。最后，彼得已经可以靠近某位工作人员，发出声音，用手臂动作指出自己想要的食物。这样的进展速度令人有信心预测彼得最终能使用语言与人沟通，同时彼得的整体情绪也因接受这种疗法而得到明显改善。未接受DIR治疗之前，彼得每年春天总要有一两个月陷入极端的急躁情绪，容易表现出攻击性，睡不着且焦躁不安。这个方案实施之后，虽然他在春天仍然会有精力增强的现象，不过已经不再出现急躁及忧郁情绪了。
爱丽斯是个59岁的妇人，有着严重的动作问题。从儿童时期被诊断为孤独症和极重度智力落后之后，她就被安置在一家大型寄宿制机构里。她排斥跟别人接触，退缩，没有语言，逃避目光接触，而且对周遭环境、工作人员或其他患者完全没有兴趣。她经常哭泣或低啜，不过似乎与外在情境毫不相关。有位叫作金的护士助手，很有兴趣学习DIR/地板时光疗法，且主动要求帮助爱丽斯。金在指导下开始接触爱丽斯，通过模仿爱丽斯的动作和声音，努力吸引她的注意力。经过几次疗程，金已经有办法持续获得爱丽斯的注意力，她开始安排一周3次、每次30分钟的地板时光疗程。
经过这些疗程后，爱丽斯会对着金伸出手，与她建立目光接触。几个月之后，爱丽斯开始依恋金，每次金走进她房里时，她都会表现得很开心，同时牵起金的手来摸自己的脸颊。多年来不曾展现过笑容和愉快神情的爱丽斯，开始主动露出笑容，她不定时出现的哭泣和低啜行为也渐渐减少。经过几个月固定的地板时光疗程之后，爱丽斯也开始对其他人伸出双手，有目光接触，而且也能辨识别人。6个月内，许多原先不支持地板时光疗法的工作人员，也开始主动使用这些技巧来吸引爱丽斯的注意力。
对有严重障碍的成人，其实也跟对其他人一样，第一个步骤还是吸引他们的注意力，培养他们的参与能力并鼓励他们进行有目标的双向互动。这些基础的建立，会使个人情绪和社会适应能力产生很大的变化。
[1]原注：本章与亨利·曼医师（Henry Mann，M.D.）合著。
[2]译注：利培酮（Risperdol）属于第二代抗精神病药。