第7节 脊柱转移性肿瘤的放射治疗策略
在尸检研究中发现，5%～30%的恶性肿瘤患者伴有椎体转移。尸检发现多达90%的前列腺癌患者伴有脊椎转移，74%乳腺癌患者、45%肺癌患者、29%的淋巴瘤患者、25%的胃肠道恶性肿瘤患者存在椎体转移。其中20%转移是有症状的，包括剧烈的疼痛，运动受限，对止痛药物的需求增加，生活质量下降，以及由于并发症引起的生存时间缩短等。83%～95%的病例伴有疼痛，2/3有脊髓压迫的患者伴有活动受限。脊柱转移瘤的治疗方法包括单纯放疗或配合化疗、放射性核素治疗、激素治疗、双膦酸盐治疗、手术减压等。随着肿瘤治疗的发展，常见的恶性肿瘤（乳腺癌、前列腺癌和肺癌等）患者的生存期越来越长，脊柱转移瘤引起的并发症逐渐增多，因此需要更加有效的治疗方法来控制转移病灶。高剂量的放疗包括立体定向手术与立体定向放疗，以及质子治疗都能够更加有效地控制椎体转移灶的进展。
对于有广泛转移并且预期生存期较短的患者，脊柱转移瘤的主要治疗目的是缓解临床症状。采用放疗时要考虑到患者的全身治疗情况，以免增加治疗毒性。并不是所有的脊柱转移瘤都需要放疗，一般来说，疼痛明显，伴有压迫症状或者有椎体塌陷风险的转移灶应行放疗。对于多发椎体转移，选择症状明显的椎体进行放疗；病变轻微的、没有症状的椎体除非邻近严重病变的椎体，否则可以选用双膦酸盐治疗或化疗，将来出现症状时再采用放疗。
对于有脊髓压迫症状的患者可以考虑先手术缓解压迫，术后辅助放疗。一项前瞻性随机研究显示，123例刚出现脊髓压迫症状的患者接受手术解除压迫加术后辅助放疗，或者单纯行放疗，结果显示手术联合放疗组患者活动能力恢复明显好于单纯放疗组。并不是所有存在脊髓压迫的患者都需要行椎体转移灶的手术，Rades和其同事曾提出一个评分标准，放疗效果预期好的患者可以只行放疗。放疗的剂量没有统一的标准，一个Meta分析显示，8 Gy单次大剂量放疗，与20 Gy/5次，或者30 Gy/10次的放疗相比在缓解疼痛方面没有显著差异。70%～80%的脊柱转移瘤患者放疗后疼痛可以得到完全或部分缓解。
脊柱外科、肿瘤科及放疗科医师之间的通力协作对大多数脊柱肿瘤的预后是有重要影响。脊柱转移瘤的放射敏感性不同于原发性肿瘤。放疗敏感的肿瘤通常很快对放疗产生反应，表现为肿瘤体积迅速缩小和症状减轻。前列腺癌、肺癌、甲状腺癌对放疗中度敏感，而肾癌转移灶对放疗不敏感。如果放疗对神经损害进一步加重，应考虑手术治疗。当脊柱转移瘤未出现椎体明显塌陷、不稳和神经压迫症状时，应选择放疗，有症状的多发性转移瘤应行大照射野的半身或全身放疗。
无疑放疗可减轻肿瘤骨转移并阻止其进一步破坏，从而避免对脊髓的压迫。大多数情况下，患者放疗后疼痛迅速得到缓解，部分或完全缓解者可占60%～80%，这可能是前列腺素和缓激肽产物的作用结果。当疼痛不能缓解时，应考虑脊柱不稳或骨块压迫等机械因素所致。这种情况下尽可能施行外科手术以缓解疼痛。
虽然发生骨转移的肿瘤患者平均生存期相对较短，但乳腺癌和肾癌的患者则相对较长。
缓解疼痛的放疗一般规则是治疗时间短、能有效延长患者生存期并且副作用小。一些随机研究表明，从疼痛缓解的发生及持续时间上看，短期放疗方案如3 Gy×10次，4 Gy×5次和5 Gy×5次的效果相似。来自英国的研究表明，8 Gy的片断照射与 3 Gy、10次的效果相近。然而，这些研究中患者的生存期较为有限，因而随访时间较短。因此，是单个片断照射还是少量多次照射有益于患者的治疗前景仍有争论。虽然未得到文献的证实，笔者认为治疗无脊髓压迫的转移性肿瘤时连续3天1个片段的8 Gy与3个片段的5 Gy至少在缓解疼痛方面一样有效。(https://www.daowen.com)
大剂量照射接近脊髓的耐受力，可减少同一区域反复治疗的可能性，但有损伤脊髓的危险。小剂量放疗可反复多次，对脊髓的危险性相对较小，脊髓修复的机会大，但对肿瘤细胞的杀伤作用较小。应权衡两者的优缺点。大多数有脊髓压迫的患者预后较差，只有30%的病例存活超过1年，一些研究中平均存活期限少于3个月，Maranzano等发现29%的乳腺癌患者有3年的存活期。因此，确定照射剂量时应考虑放疗起效的速度、患者的预后及肿瘤对放疗的敏感程度。对放疗较为敏感的肿瘤如精原细胞瘤、淋巴细胞增殖性肿瘤、Ewing肉瘤和小细胞肺癌不考虑使用大剂量照射。
由于脊髓耐受力有限，在对脊柱不同节段的转移性肿瘤进行放疗时都应避免重叠照射。因此，对椎体认真的定位及对已治疗区域的记录都极其重要。
一些回顾性和前瞻性研究表明，无论术后是否行放疗，单纯放疗的效果与椎板切除术相似。有些机构目前将放疗作为治疗脊髓压迫的首选方法，在诊断不能确定、以前放疗区域出现脊髓压迫、放疗过程中神经症状加重和出现骨块压迫的情况下才考虑外科治疗。椎体塌陷并非手术治疗的指征。一些对放疗不敏感的肿瘤如恶性黑色素瘤、肾母细胞肉瘤和骨肉瘤也可考虑行手术治疗。大多数学者建议放疗应尽早开始，最好在确诊后24小时内进行。若诊断被延误，应使用皮质激素，虽然剂量并未统一。为了迅速而充分地消灭肿瘤细胞以尽快解除脊髓压迫，放疗开始就使用4 Gy或5 Gy的较大照射片段。Greenberg和Kim建议开始使用3次5 Gy，4天休息后进行3 Gy 5个片段照射，总剂量为30 Gy。我们的方法是使用3次4 Gy照射后休息1～2天，接着进行7次2.5 Gy的放疗，总剂量为29.5 Gy。
与其他骨转移性肿瘤一样，约80%的脊柱转移性肿瘤患者放疗后可缓解疼痛，60%～70%可获得完全缓解。除缓解疼痛外，恢复功能是治疗的主要目的。50%～70%的神经源性运动功能障碍患者可保留或恢复扶拐或不扶拐行走能力。大多数确诊时能行走的患者仍能保留行走能力。Maranzano等研究中发现约74%的下肢轻瘫患者恢复行走。然而在另一些研究中只有30%的双下肢轻瘫不能行走的患者恢复行走功能。这种差别可能是患者的选择及对下肢轻瘫的定义所造成。完全瘫痪者很少能恢复。无论恢复的程度如何，文献表明必须在患者瘫痪前行早期治疗，因为神经损害的程度是决定预后的最重要因素。若瘫痪持续数小时，其恢复的机会将很小，所以抢救要及时。
然而，如果脊髓压迫缓慢形成，完全瘫痪的恢复也较为缓慢，这可能因为脊髓受缓慢压迫的病理过程不同于被急性压迫。值得注意的是即刻放疗对泌尿功能障碍的作用。Maranzano在研究中发现约有2/3的患者不再需要留置导尿管，提高了生活质量，尽管患者的生存时间较短。大多数患者神经症状缓解一直维持至死亡，说明放疗对脊髓压迫的疗效 较好。
笔者倾向于使用接近于脊髓耐受力的较大照射剂量治疗巨大肿瘤，特别适用于一般情况较好的患者且没有肿瘤远处转移者。