第3节 穿刺活检技术及要点
一、 适应证脊柱肿瘤CT引导下穿刺活检有以下几方面适应证：
（1） 脊柱原发肿瘤的组织学诊断。
（2） 脊柱原发与继发肿瘤的鉴别。
（3） 临床已确诊为脊柱转移瘤，原发灶不清，需找原发灶者。
（4） 脊柱肿瘤与炎症疾病的鉴别诊断。
（5） 内分泌代谢性病变的诊断和鉴别诊断。
（6） 脊柱肿瘤手术后是否复发的判定。
（7） 脊柱肿瘤的组织细胞培养和实验研究。
二、 禁忌证
CT引导下脊柱肿瘤的穿刺活检同其他部位的穿刺一样，没有绝对的禁忌证，相对的禁忌证包括未经治愈的有出血倾向的疾病、缺乏安全的穿刺路径以及患者不合作。怀疑椎体血管瘤者，特别是怀疑血管内皮瘤或有侵袭性生长者可行穿刺活检。
三、 技术方法
1. 穿刺前准备 患者术前一般均携有X线平片，但有些平片未能清楚显示病变情况，尤其是病变周围的解剖结构，所以对一些危险部位的穿刺或是患者有明显的神经功能障碍时，应行MRI检查；破坏超过一个脊椎节段的患者要行放射性核素骨 扫描。
术前患者要行血常规检查，但凝血时间测定以排除出血倾向。对于一些合并有慢性肝炎、肝硬化或服用抗凝药物，长期服用非甾体类消炎药的患者，还要进一步检查凝血酶原时间、凝血酶原活动度等凝血机制方面的检查，以确保术中、术后不出现出血、血肿形成，保证安全。
对于一些因病痛或呼吸受限等影响取材时体位的患者，要进行必要的体位练习。术前患者要做麻醉药过敏试验。对于寰、枢椎取材的患者要做局部皮肤准备，剃除取材区的头发。术前要给患者及家属介绍病情，让其签字，并消除他们对穿刺的紧张、恐惧心理。个别疼痛严重的患者可给予镇痛剂，以保证操作时能够较好地配合。
2. 穿刺及取材方法 患者先行常规的CT扫描，扫描层厚为3 mm，层距为3 mm。扫描时的体位根据术前已有的影像资料确定，原则为病灶易于取材且安全，此时的体位即可为穿刺时的体位。若先前无资料提示，则根据预扫的CT图像确定患者应采取的穿刺体位，并将患者重新摆位。颈椎常用的穿刺体位为仰卧位、侧卧位及俯卧位。胸、腰、骶椎常用的穿刺体位为俯卧位及侧俯卧位。根据预扫的CT图像，选择病变明显而且操作相对安全的平面为穿刺平面；于CT监视屏上，设计好皮肤的穿刺点、穿刺所经过的路径、进针的角度、针壳进入的深度以及取材的深度。注意避开重要的血管、周围的重要组织及神经等，并尽可能沿病变的长轴进行取材，以保证取材量足够。当以上血管等结构显示不清时，为保证穿刺时的安全，有些病例可采用静脉推注碘普罗胺（优维显）等造影剂，帮助分辨血管和确定取材界限。之后，按测定值用CT机扫描光标在患者体表定出穿刺点，将用大头针自制的定位器固定于穿刺点。再次移床至该点复扫，确认位置无误后进行取材。
用碘酒、酒精做皮肤常规消毒，铺无菌孔巾，用2%的利多卡因或普鲁卡因自皮肤至骨膜或病灶边缘做局部麻醉，14岁以下患儿可辅以基础麻醉。用小尖刀或破皮针将皮肤表面至真皮层切开1～2 mm小口，以利于穿刺针进入。将穿刺针按预定方向刺入，缓慢进针，进针过程中要注意观察和询问患者的反应。当穿刺针进入预定深度的一半左右时，要进行CT复扫，及时纠正进针时的偏差，防止损伤重要结构。当穿刺针进针刻度到达设定的深度时，再次复扫确认针尖的正确位置，然后将活检针的针芯或骨钻针的环锯芯推入病灶内，CT扫描并留下针尖位置的图像后，开始取材。此时要注意仔细辨认针尖的位置，尤其是扫描层面与穿刺针所走平面略有偏差时，真正的针尖与实物形状相同。取材时可略加变动方向及深度。一般取材3～4针。
取材时穿刺针的选用应根据病灶内含骨性成分的多少及骨性成分的致密度而定，一般的选择有以下几种：
（1） 溶骨性病变：当其病变已破坏骨皮质，甚至是侵及周围的软组织，此时病灶的CT值与肌肉组织相当，一般选用18～20 G的真切式活检枪或切割针（图9-3），对于疑诊为原发性骨肿瘤的或其周围无大的血管、神经，取材可用16 G穿刺针，从而能减少取材次数，并获得足够量的标本。
图9-3 胸椎18 G真切式活检枪取材
女性，78岁，胸椎占位
（2） 对于成骨性病变及混合性病变，但其中骨性成分居多时，选用骨活检针。
（3） 对于混合性病变，以软性成分居多，所含的骨片较疏松、细碎时可选用16 G真切式活检枪，但要注意进针时应缓慢，遇有骨块阻挡时，可稍加改变方向，不可用蛮力刺入，以防止发生弯针及 断针。
（4） 对于骨皮质外壳完好，其内为溶骨性破坏或是骨质破坏不完全，但其内有较多量的软性瘤组织时，可先用骨钻针穿透皮质壳或破坏不完全的骨组织层，抽出针芯，顺保留的套管内置入真切式活检枪取材（图9-4）。因为穿刺标本总的取材量少，应尽量取软性瘤组织成分，避免取骨性成分标本，因为骨性标本在做组织切片时易发生碎裂，甚至需脱钙处理，这样使诊断率下降。(https://www.daowen.com)
图9-4 两种穿刺针联合取材
男性，61岁，C2骨髓瘤。1. 套管；2. 穿刺针
穿刺过程中注意出血情况。每次将取材针取出后，应将保留于病灶的套管针用穿刺针芯塞住以减少出血。遇有相对出血多的病例，压迫止血或将明胶海绵通过套管填塞在穿刺点，均能较好止血。
取材的标本放入盛有10%福尔马林的小瓶内固定，送病理科检查。怀疑感染的病变，标本还需要送培养。穿刺后，再对穿刺平面进行复扫，以排除局部有血肿形成。穿刺后的患者应卧床24小时，并在4小时内观察神经功能及伤口局部情况。
3. 穿刺路径 胸、腰椎病变的穿刺途径报道较多，多采用后侧直接取椎板或棘突的病变，采用后外侧经椎旁、经肋横突关节取材椎体病变（图9-5）。
（1） 胸椎：患者常规取俯卧位。进针路径为经椎肋关节的后外缘或经椎弓根进针，这样可避免气胸的发生。经椎弓根进针，应从椎弓根外侧旁进入椎体，可避免使椎管塌陷压迫脊髓，或避免穿刺针插入椎管损伤脊髓。
图9-5 骨活检针椎旁入路取材
男性，47岁，胸椎体占位
（2） 腰椎和骶椎：患者常规取俯卧位。腰椎穿刺多采取经椎旁进针，骶椎穿刺采取后入路垂直进针，注意避开骶孔，以免损伤神经。但是当胸、腰椎椎体的病变较小，仅限于椎体后部并邻近椎管时，可采用经椎弓根的穿刺途径。操作者要有立体概念，熟悉解剖结构，特别是不同节段椎弓根有一定的倾斜角度，穿刺时要沿其方向，不要误入椎管。
（3） 颈椎肿瘤CT引导下穿刺活检的穿刺途径，文献报道的较少；对于更加高危的寰、枢椎取材，仅提及从口腔入路取材，病例较少。颈椎周围解剖关系复杂，椎管内容纳脊髓及神经根，两侧横突孔内走行椎动脉，周围有气管、食管、甲状腺及颈内动、静脉等，而且颈椎前方及前外侧组织疏松，肌间隙多，不似胸、腰椎后方多为肌肉成分，穿刺较易。上述这些结构在穿刺过程中均应避免损伤。总的原则为：① 根据病变部位选择体位及穿刺的前、后、侧方入径；② 避开椎管，进针方向与椎管相切而不直接指向椎管，防止损伤脊髓；③ 避开颈动、静脉等大血管，甲状腺血供丰富，也应尽量避免损伤；④ 因颈椎椎体及椎板附件均较小，为保证取材量，穿刺还应兼顾取材方向与病变长轴平行。具体穿刺途径有以下几种：
1） 颈侧方或略偏向前侧方、后侧方入路：于颈内动、静脉与椎动脉之间进针，穿刺时采用侧卧位，头向健侧略弯，使穿刺侧颈椎间隙张大。这种穿刺途径适用于下段颈椎，病变位于椎体或椎前已有肿瘤软组织团块时，操作简单。
2） 颈后侧方入路：穿刺针经颈动、静脉及椎动脉之后，经椎弓根进入椎体病变，一般采用侧卧位（图9-6）。此种方法适用于椎体病变位于后方，并向后、向外侵及椎弓根、与之相连的椎板或病变已破坏横突，侵及椎动脉，椎动脉包含在肿块内，并向外移位的病变。这种方法完全避开了血管，但进针角度应与椎管外侧缘相切，防止误入椎管损伤脊髓。
图9-6 颈后外侧真切式活检针取材
男性，43岁，C4软骨肉瘤
3） 颈前侧方入路：经颈动、静脉与椎动脉之前，甲状腺外缘的咽旁间隙内进针。此种方法适用于C3以下椎体内病变较小、较深或椎体前方病变向前外生长，将颈动、静脉挤向后外侧与椎动脉相平时。文献曾有报道此类病变采用经甲状腺穿刺取材。由于此入路取材对甲状腺有损伤，且甲状腺组织易出血，笔者认为前侧方入路较经甲状腺入路更有优势。
4） 位于椎板、棘突的病变，可采用颈后方侧入路垂直于棘突、平行于椎板取材。此入路安全，无血管损伤的顾虑，而且操作简单。
5） 寰、枢椎的病变取材则更加困难，除前述的解剖因素外，其位置更加深在。下颌骨、颌下腺对穿刺有遮挡。甲状腺上动脉，喉上、喉返神经，舌下神经等围绕在周围，使操作困难。寰椎本身无椎体，病变位于寰椎前弓及枢椎齿状突时取材不易。国内外单独报道寰、枢椎病变的穿刺活检极少，一般主张经口腔入路。北京医科大学第三医院刘晓光也做过类似尝试，但发现在局麻下操作时，患者有难以控制的吞咽反射，术者仅能快速抽吸取材。仅适合于经口腔发现咽后壁肿块较大，向外隆起的病变，但不能精确了解穿刺针的取材部位，对于更深部的骨质取材，不好控制深度，危险性大。全麻下操作时人力、财力花费又过大，且咽后壁软组织薄且疏松，术中、术后出血多，需不停吸引，增加了取材难度，故应慎用。进而改变寰、枢椎的病变采用颈侧方入路和颈后外侧入路。遵循避开血管、神经、脊髓的原则，穿刺的部位包括了寰椎前弓、侧块，枢椎齿状突、侧块，椎体及椎板，均获成功。笔者体会在以下几个方面有较大优点：① 寰、枢椎位置高，早期症状多不典型，常见的X线平片投照中心指向第4、5颈椎，因观察不满意，常得不到及时正确的诊断。直至出现寰、枢椎不稳、脱位及神经损害时，方得以用MRI等检查方法发现病灶。 ② 寰、枢椎结核病例中，除临床上结核的一般中毒症状表现不突出外，某些相对敏感的辅助检查如红细胞沉降率增快、PPD试验阳性等也与文献报道相似，不具支持性。因寰、枢椎之间无间盘而失去了脊柱结核较典型的X线表现-椎间隙狭窄，椎前脓肿不大或少有，影像学改变以骨破坏为主，死骨不多，使依靠影像学及临床做诊断变得十分困难。③ 寰、枢椎病变切开活检术的暴露十分困难，这种手术暴露大、损伤大，操作难，针对部分骨髓瘤及骨巨细胞瘤，因无脊髓压迫，可用放射治疗，避免了手术。嗜酸细胞肉芽肿、结核行手术治疗，只采用了常规的颈前路手术的入路，对病灶做刮除、植骨，不像肿瘤切除那样需要广泛和清晰的暴露，简化了手术。这些都是直接得益于手术前病理诊断的明确。
当然以上穿刺的途径只是基本原则，实际操作中，不应拘泥于侧方、前侧、后侧等某一途径。在穿刺前预扫描时，辨清肿瘤的部位、要取材的点以及分清周围重要的血管、神经结构，和放射科医生共同阅片合作，选择安全有效的途径才是根本。
肿瘤病灶内不同取材点其病理诊断结果阳性率存在差异。做穿刺活检时，操作者一贯的做法是希望穿刺针取到病变最中心，这样似乎更放心能得出病理诊断结果。笔者在开始工作时也有同样的想法，但发现有时取出的组织条，肉眼观察不成条，含血凝块多，随后即在CT监测下对20例溶骨性病变及混合性病变进行病变边缘0.5～1.5 cm、病变中心点及介于二者之间的部位分别取材、编号，送病理科检查。病理科医生在单盲的情况下，做出了不同的诊断结果，且经统计学处理有显著性差异。结果发现，在病变的边缘及中间部位取材，阳性结果率高于中心取材。这可能与病变边缘的肿瘤细胞生长活跃，而肿瘤中心处的细胞存在缺血、坏死有关。因此脊柱肿瘤的穿刺活检在CT监测下进行最好，能够清楚显示肿瘤内的情况，选择取材点并监测取到满意的标本，这一点是X线摄像、透视或B超所无法达到的。
4. 穿刺结果的判定与分析 穿刺结果判断的正确与否将直接影响到治疗方案的选择。错误的判断会导致治疗计划制定困难，而漏诊将直接延误治疗。常用的判定病理结果的方法是判定真阳性率、真阴性率、假阴性率及穿刺结果的准确率。由于病理科医生的判定是最终的结果，所以很少存在假阳性的问题。而真阴性和假阴性后果的判定需长时间的随访。由于一些真阴性病例的失访，使有学者提出对于穿刺结果准确性的估计有偏低的倾向。CT引导下脊柱肿瘤的穿刺活检比盲穿、X线摄片监测及透视监测，穿刺准确率有所提高。目前报道的准确率为71%～94%。其中胸椎及颈椎的准确率较低，约为78.3%。Laredo报道40例胸椎的穿刺结果，31例为真阳性，准确率为77.5%。Tehranzadeh报道120例中，真阳性率为58%，真阴性率为14%，准确率为72%。病变在脊椎的不同分布其准确率亦不同，椎体为84%，椎板及附件为66%；病变性质不同其穿刺活检的准确率也各有高低，其中转移瘤最高，依次为感染性炎症、骨代谢性疾病，原发性肿瘤最低，因为原发性肿瘤由于瘤体内的肿瘤细胞其分化程度不一，组织形态会有所不同，病理科医生是根据切片中占优势的细胞类型来判定肿瘤性质，而穿刺标本量少，尤其是其内含有骨性成分时，制作病理切片较困难，给诊断带来困难。同样由于标本少，对于脊柱的原发性肿瘤，其肿瘤细胞处在不同的分化阶段时形态表现不一样。当有软骨组织细胞混杂在其中时，对于是软骨来源性的肿瘤，还是病理骨折后骨修复成分中的软骨细胞较难区分。因此，病理科医生在诊断中起着重要作用，要求有丰富的经验。此时需免疫组化来帮助进一步鉴别，结合临床的倾向性诊断提出进行免疫组化染色的抗体种类。判定上必须设对照，抗原表达必须在特定的部位，要注意假阴性和假阳性都存在。病变的成分也影响穿刺结果的判定，通常溶骨性病变活检准确率高，而成骨性及混合性病变活检率低；当发生病理骨折时，各种成分细胞混在一起将更难判定。