第4节 并发症的预防和处理
脊柱肿瘤穿刺活检的并发症由于病变部位、穿刺针及监测手段的不同而有较大差别。正确选择穿刺点和穿刺入路可以减少并发症的发生。相关并发症的发生与操作的技术和经验有关，主要并发症有气胸、结核窦道形成、椎旁血肿、一过性麻痹或瘫痪、病理骨折等，而各家报道的发生率有一定差异，但发生率在10%以下。国内学者穿刺活检并发症较少，多数无相关并发症发生或出现少数一过性疼痛等。Ozsarlak等认为，主要并发症不太常见，诊断不明和取材不足的也不到10%。Puri等报道128例患者出现2例并发症，一例患者在穿刺后出现半小时的下肢麻痹，另一例在穿刺过程中出现腿部的麻刺感，持续几分钟后消失。Lis等报道的410例脊柱椎体病变穿刺出现2例主要并发症（1例为纠正了的凝血障碍，1例为穿刺后出现神经功能下降）和1例次要并发症（穿刺过程中穿刺针折断）。Olscamp等对94例穿刺后的6例并发症做了详细描述：1例主动脉刺破，2例腰大肌刺破伴血肿，1例穿刺平面错误和2例穿刺失败，但没有感染和神经后遗症病例出现。Eugenio Rimondi回顾研究430例中9例发生并发症，其中5例一过性麻痹，4例未经治疗自行消退的血肿。现针对可能存在的并发症及相应处理进行罗列：
1. 疼痛 进针过程中，尤其当穿刺针在骨膜和骨皮质中行进时，患者感到明显疼痛，这主要有如下原因：① 患者过于紧张，过分专注穿刺过程，心理因素造成痛阈下降。因此，术前必须耐心与患者交流，说明穿刺的方法和目的，减轻其精神负担，或在术前给予适量镇静剂。② 术者麻醉不充分。这可能是麻醉剂量不足，腰背肌群较厚，注射麻醉剂的针头不够长，没有到达椎体的骨膜表面做阻滞麻醉，也可能是麻醉路径和穿刺路径不一致。
2. 进针途径偏离术前设计的途径 这包括多种因素，在患者方面，要求绝对配合，如有体位移动，则需重新定位。在医师方面，要熟练掌握设备和器械性能，注意CT存在的部分容积效应、系统误差等因素。在穿刺针进入骨皮质前，必须重新在监视器下测量进针的角度和深度，这样才能保证进针途径的准确，因为穿过坚硬的骨皮质后则很难再调整进针途径，如果用力不当可造成穿刺针折断或 骨折。
3. 进针困难和骨折 遇到钙化或成骨为主的病变，进针不容易，这时可以一手扶住穿刺针使之不偏离穿刺路径，用骨锤击打针座，注意动作轻柔，并及时CT监控穿刺针位置，防止进针路径改变和邻近器官损伤，一般不难经过硬化区。多数病例通常选择经椎弓根途径穿刺，这主要有如下优点：① 路径较短。② 上关节突和横突之间的间隙成锐角，有助于把针尖导向椎弓根。③ 活检针与穿刺的骨皮质呈直角。椎弓根后部的骨皮质相当薄而易于穿刺。根据术前测量椎弓根的横径来选择合适的骨穿刺针，穿刺针口径过小，获取的标本也就细小，显然使病理诊断的准确率降低；而穿刺针口径过大，则有可能形成穿刺径路的椎弓根等处骨折，产生不必要的并发症和后遗症。所以，选取合适的穿刺针是获取足以诊断的标本和避免不必要的医源性损伤的前提。注意实时监测穿刺路径和操作动作轻柔，一般不会导致骨折。即使是椎弓根破坏的患者，穿刺针行进造成的挤压也能保证椎板的内侧骨皮质韧带完整。万一发生骨折，多是骨皮质索状隆起，穿刺针退出后可借助黄韧带和骨组织自身的弹性回缩，相应的神经症状也随即逐步消失，无需进行特殊处理。
4. 神经损伤、轻瘫、足下垂 术者必须熟悉进针行径周围的血管、神经分布，严格按照预先设计的穿刺路径进针，动作轻柔，操作过程中不时询问患者，一旦出现肢体针刺样或电击样感，要及时修改穿刺方案或进针方向。在不便于语言交流术中感觉的部位作活检，如颈椎，术前应该与患者沟通，用合适肢体动作来表达，以形成一定的默契。出现此类并发症的报道极少。如果发生这些并发症，术后应严密观察，及时予以激素、脱水剂、维生素等营养神经的药物，辅以康复治疗和功能锻炼，可望逐步恢复肌力等神经功能。
5. 椎体外血肿、气胸或邻近脏器损伤 很大程度上取决于病例的选择、操作者的熟练程度、取材的适应性、活检器械的适用性，还与术者的心细及动作幅度有关。由于CT部分容积效应的原因，还可能存在对针尖的位置估计偏差的问题。所以，建议使用薄层扫描、螺旋CT的容积扫描后图像重建，有助于判断。此类并发症极为罕见。一旦出现这些并发症，应采取积极的治疗措施，如插管、栓塞或外科手术治疗等。气胸量少时不用处理，量较大时应及时作胸腔闭式引流。
6. 穿刺点出血 骨组织不如肌肉组织那样存在明显的弹性回缩，所以出血机会较多，但若凝血功能正常，一般性的出血都会自凝止血。若为富血供的病变或者可能穿刺到椎体的血管丛，在压迫止血无效的情况下，可沿穿刺道再次进针至骨皮质，很容易找到原有的骨皮质上的针口，拔出针芯，往针腔中放入数条明胶海绵条，用针芯推压填塞止血。活检前可能需要调整患者用药，对于口服长效抗凝剂的患者应该改为短效，一般在活检前12小时停用并于活检后立即恢复使用。抗血小板药物应该适当停用，以恢复血小板功能。目前比较一致的共识是活检前停用阿司匹林3～7天，停用氯吡格雷3～5天。如果为血管破裂出血，可采用动脉插管造影明确出血部位，再行栓塞治疗。
7. 继发感染 术前注意机房和器械消毒，遵守手术室操作及管理规范，术中严格无菌操作。
8. 恶性肿瘤针道种植 Charboneau报道这一并发症发生率约为5/10万。虽然发生率不高，且并未证实这是骨肿瘤患者死亡的主要死亡原因，但是对于原发骨肿瘤患者，应该遵守基于解剖学的指导原则，以便外科医生能应用标准切口兼顾切除活检通道，而无需额外切除软组织。
总之，虽然近年来影像技术的发展为临床提供了更多的诊断手段，但穿刺活检的组织病理学诊断仍然具有其不可替代的意义。首先，穿刺活检有利于早期诊断。胸、腰椎椎体病变发生率较高，包括原发、继发或转移性肿瘤等。由于脊柱解剖特点，其病灶早期不易发觉或诊断，晚期又会出现较严重的神经系统症状，因此早期诊断与治疗尤为重要。其次，对于可疑肿瘤病变进行穿刺活检，符合骨肿瘤治疗的原则或程序。文献证实根据活检病理对恶性骨肿瘤患者进行术前辅助化疗或放疗，可以明显提高疗效。基于类似的组织学特点等因素，对于一些脊柱恶性肿瘤，活检诊断后进行术前化疗可能有利于改善手术中的安全界限及预后，部分病例（如淋巴瘤、骨髓瘤）通过放、化疗便可取得较为满意的效果。
（刘晓光 孙正望）
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