第3节 外科治疗策略
一、 术前影像学检查及意义
脊柱椎管内外哑铃形肿瘤术前影像学检查必不可少，完善的术前影像学检查有助于术者对手术入路及肿瘤切除方式进行选择，目前常用可选择的影像学检查方法包括X线、CT、MRI/MRA等，必要时可根据大血管CTA影像打印3D模型以指导手术入路及切口的选择。
X线片可显示椎间孔扩大，以及肿瘤生长侵蚀造成的不同程度的骨质破坏。X线检查主要用于排除骨科疾病的可能，但是仅凭X线检查很难作出诊断，对于X线表现可疑的患者应进行进一步检查。
CT检查可显示经椎间孔骑跨于椎管内外的占位性病变，密度较脊髓高，脊髓及神经根受压移位。CT对于坏死后囊变、瘤内出血、钙化等显示较好，可提供有用的鉴别诊断信息，但是CT的分辨率有限，单纯以CT结果进行诊断易造成漏诊和误诊。
MRI是脊髓及神经根起源的肿瘤的主要诊断手段。肿瘤在MRI上显示为T1加权像等信号或略低信号，T2高信号；囊变坏死时其内信号不均。MR增强扫描肿瘤均一强化，可以显示颈部血管受压移位、无包绕及闭塞的情况。
大血管CTA可提供更清晰和详细的3D重建图像，并可根据需要打印出3D模型，这可以更直观地显示肿瘤与椎管内外脊髓、神经及重要血管之间的关系，以指导手术入路、手术方式的选择，以便最后能够完整切除，降低术后肿瘤的复发率（图 29-6）。
图29-6 3D模型
术前应根据MRI检查评估肿瘤的位置和范围，选择合适的手术入路。大部分的肿瘤均可以通过后外侧入路切除；对于少数椎外部分体积巨大及向前生长的肿瘤，后外侧入路难以达到，可选择前外侧入路，该入路的优点在于可以更好地暴露椎管外部分，但椎管内部分切除较困难。若单纯的后外侧入路或前外侧入路不能完全切除肿瘤，则可行前后联合入路肿瘤切除重建内固定术。
二、 根据肖建如分型，手术入路、切除方式的选择
目前临床对于脊柱椎管内外哑铃形肿瘤的手术治疗既有共识又有分歧，现主要介绍根据肖建如分型，针对颈椎管内外肿瘤进行的手术入路以及切除方式的选择。
1. Ⅰ期 由于哑铃形肿瘤局限于椎管和一侧椎间孔内，可选择经颈椎后外侧手术入路完成肿瘤切除术，术中应充分显露硬膜囊和患侧神经根，2.5倍手术放大镜下剥离、切除瘤体，注意保护颈髓和颈神经根。在邻近椎间孔内侧壁及出口处操作时应注意保护椎动脉和椎静脉。
2. Ⅱ期 肿瘤侵入椎间孔内，并累及椎板、椎板间隙及后外侧软组织，为C1、C2椎管内外肿瘤的常见类型，可选择经颈椎后外侧手术入路完成肿瘤切除。由于椎板及其间隙受累，暴露患侧椎板和侧块时应注意动作轻柔，避免器械突入破坏的椎板或增大的椎间隙造成颈髓损伤。
3. Ⅲ期 肿瘤穿出椎间孔并扩展到前外侧椎旁软组织区域，可选择颈椎前后联合入路或后外侧手术入路来完成肿瘤切除。术中先行后外侧入路切除肿瘤，咬除患侧椎板及侧块，纵行切开硬脊膜，沿神经根走行方向切开鞘膜，显露哑铃形肿瘤瘤体，于2.5倍手术放大镜下剥离、切除。肿瘤穿出椎间孔，紧邻或包绕椎动、静脉，应注意识别和保护椎动、静脉。部分患者经后外侧入路即可完成肿瘤切除，则无须行前路手术，若后外侧入路不能完全切除肿瘤，则于肿瘤残端缝扎或止血纱布填塞，以便于前外侧入路手术时确认肿瘤被完全切除。再经患侧颈前外侧入路实施椎间孔出口外侵及周围软组织的瘤体切除术，术中应注意避免伤及颈动脉、颈内静脉、颈丛和臂丛 神经。
4. Ⅳ期 肿瘤侵入椎间孔内并累及椎体，可选择前后联合入路完成肿瘤切除。由于椎体破坏，完成经颈椎后外侧入路椎管和椎间孔内肿瘤切除和重建术后，经颈前路实施受累节段的全椎体切除术，其手术入路及切除方式同颈椎全椎体切除术，术中应注意保护椎动、静脉。
5. Ⅴ期 哑铃形肿瘤累及两个或两个以上的椎间孔，可根据不同节段的受累情况参照Ⅰ～Ⅳ期的方法分别选择相应的手术入路。若肿瘤局限于椎间孔内或累及椎板及其间隙，则于该节段选择经颈椎后外侧入路完成肿瘤切除术；若肿瘤穿出椎间孔并扩展到椎旁软组织区域或椎体受累，则于该节段选择经前后联合入路完成肿瘤切除术。
对于胸腰椎管内外哑铃型肿瘤，可先行后外侧入路，将椎板切除后在椎管内将肿瘤从蒂部结扎离断，游离肿瘤椎管内部分，若肿瘤体积较小，则从后外侧剥离可能性较大，在胸椎可适当咬除部分肋骨，必要时可结扎一侧胸神经根，在保护胸膜的基础上充分显露肿瘤边缘，本中心主张整块切除肿瘤以降低肿瘤复发再手术风险。如果肿瘤体积过大（如图29-2胸椎案例），可行前侧方切口，使用肋骨撑开器充分暴露肿瘤，沿肿瘤外膜小心剥离，若粘连严重，可适当扩大切除范围。对于巨大腰椎管内外哑铃型肿瘤，单纯后外侧入路切除肿瘤困难较大时，可同时联合前方腹膜外入路，从前方游离肿瘤，可以更好地保护重要血管、神经以及输尿管等结构。哑铃型肿瘤多为良性神经源性肿瘤，术中出血一般较少，在整块切除的前提下术后复发率较低，远期预后较好。
对于术中冰冻提示可能存在恶性变者，术中应扩大切除范围，并送切缘做病理活检，术中冲洗可用顺铂+灭菌注射用水局部浸泡化疗，术后可根据病理类型行放疗或化疗辅助治疗。(https://www.daowen.com)
三、 重建方式的选择
肿瘤切除术后可根据椎板、侧块切除范围选择患侧或双侧侧块螺钉内固定系统行稳定性重建。对于部分半椎板切除同时保留关节面的病例，由于最大程度地保留了脊柱稳定性，无需行内固定治疗。但是对于关节面和后方韧带结构完全破坏者，由于明显增加了颈椎不稳定的风险，需行内固定重建。颈椎融合范围应根据病情决定，枢椎椎弓根是位于枢椎上下关节突之间坚强的骨性结构，在枢椎椎弓根内置入螺钉固定为重建枕颈部的稳定性提供了可靠的力学基础，所以临床上大多数患者只需融合到枢椎即可。但对于寰椎侧块大部吸收、关节面破坏甚至并发半脱位的病例，术中仍需行枕颈融合内固定。对于行前外侧入路的胸椎管内外哑铃型肿瘤且结扎一侧胸神经根者，术中只需复位肋骨，无需对肋骨内固定，术后患者因神经根结扎而不会感觉剧痛，术后在营养支持下肋骨断端可自行愈合。
四、 小结
对于脊柱椎管内外哑铃形肿瘤，肿瘤的性质、部位及范围，肿瘤切除的完整性及手术后放疗和化疗的衔接直接影响手术的疗效及预后。而术前影像学的系统评估手术入路及术式的选择对于术中完整切除肿瘤意义重大。针对恶性神经源性肿瘤，术后应及时给予规范的化疗和放疗，以降低术后复发率。
随着术式的不断改进、术者技术的不断提高以及新型材料的应用，现代外科医生对脊柱椎管内外哑铃形肿瘤的手术治疗越来越有自信，肿瘤的彻底切除效果也有了显著的提高，造福了大批的肿瘤患者，极大地改善了患者的生活质量，部分甚至可达到治愈。
（魏海峰 何韶辉）
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