第5节　脊柱肿瘤翻修的手术入路

如情况许可，翻修术可以考虑前外侧入路，以避开放疗过的组织区域，从而降低伤口愈合困难的概率。但如果是因为内植物失败进行翻修则必须沿原手术切口进去。

进行稳定性重建术可采用前路、后路或者前后联合入路。手术入路最好能将病变部位最大程度地暴露。非生物性的内植物能够提供即刻稳定性但无法达到真正的生物愈合。如果患者的预期寿命较长，最好行生物性的内固定。有时患者的实际寿命超过了预测值，也需再次手术对内植物进行调整或更换。如果放置了生物性内植物，术后又立即放疗，移植物与受体间便可能出现纤维性愈合或者不愈合，导致术后需再进行稳定手术。如果患者的实际寿命超过了原先估计，引发了非生物性内植物失效，也需再次手术更换生物性内植物。两种手术的皮肤切口都可能要经过放疗区域。这时在考虑翻修方案时，伤口的愈合和机体的营养状况就显得尤为重要。在设计翻修方案时要评估预期寿命，以防在初次翻修术后再次进行翻修。如果肿瘤组织新生血管多，血流丰富，则在手术前行血管栓塞可以减少术中出血量。

非侵袭性肿瘤无论良恶性，最好能完整切除并做好脊柱的稳定性重建。通过翻修术应达到使患者的疼痛症状消失，神经功能得到最大程度恢复。侵袭性的原发脊柱肿瘤则面临着左右为难的局面。对肿瘤进行部分切除会导致患者短期内死亡，达不到治疗效果。对肿瘤进行完整切除比刮除后进行稳定手术能够降低复发率。Tomita发明了一种手术锯有希望对肿瘤做到整块切除。原发的脊柱软骨肉瘤具有很高的复发率，也许能从该种治疗方案中获得收益。但是不顾一切对肿瘤进行完整切除有可能导致神经功能的丧失甚至到达一种无法接受的地步。实际上，恶性脊柱肿瘤患者很少因接受了翻修手术而使寿命得到明显的延长，对脊柱肿瘤的完整切除往往让位于保留机体功能的需要。(https://www.daowen.com)

翻修手术后辅以放疗、化疗等其他治疗对降低复发率具有重要作用。在对神经造成严重损害的前提下将肿瘤完整切除是极为困难。如骶骨肿瘤切除后对胃肠道功能、大小便功能和性功能都有可能受到影响。Gennari报道有60%的复发率。手术后结合质子或者光子放疗，复发率可降低到31%。Marcove对骨巨细胞瘤进行边缘或者瘤内切除后辅以冷冻疗法，能保存低位脊髓和骨盆的功能。同根治性的骶骨切除相比，该方法使伤残率降低，保留了更多的神经功能。目前在临床正在推广的植入皮下的化疗泵，在降低对机体毒副作用同时，增加了肿瘤局部的药物浓度，可使肿瘤的复发率明显降低，也延长了患者的寿命。

放疗、化疗和免疫治疗的应用使得患者的寿命得到延长，但与此同时又使得接受脊柱翻修手术的患者越来越多。