第6节 脊柱肿瘤翻修术的伤口覆盖
放疗后切口在翻修术时面临着切口区域整形重建的问题。放疗所致的亚急性反应使得皮肤和皮下脂肪组织变薄，这是治疗所致该区域反复暴露在重复剂量放疗环境中的结果。其最初的表现是有皮肤红斑合并水肿出现。数月后，皮肤和皮下组织变厚变硬如同“木头感的硬结”。皮肤可以出现更深的色素沉着。位于皮下组织血管的血管壁壁发生纤维化使得伤口愈合所必需的营养物质、抗生素及体液调节介质等组分的扩散都减少。进一步发生的闭塞性动脉内膜炎导致放射性区域内的组织发生慢性缺血。上述病理变化会影响翻修术后伤口愈合的进程。经受过放疗的组织不能像正常组织那样抵抗细菌侵袭，伤口的感染概率增加。因此在关闭切口前对失活组织的彻底清创及对术野脉冲枪冲洗就显得尤为重要。应该想尽办法避免对本来已经营养不足的组织血供造成进一步损害。对切口边缘的操作应该尽可能轻柔以使局部的损伤尽可能减小。首次手术的瘢痕应该全部切除以暴露出相对健康和新鲜的伤口边缘。
一般情况下，脊柱手术能够做到Ⅰ期闭合伤口。但是，接受过放疗的切口不要强行张力缝合，以免缺血情况进一步加重。在切口周围进行广泛的皮下剥离来试图达到无张力缝合不仅安全性较低甚至可能出现皮缘坏死，尤其是在皮下剥离后缝合伤口时尚存张力的情况下。在躯干背部两侧做纵向的减张切口则能减小后正中切口的缝合张力，减张切口应该深入到筋膜层，以便制作出可向中线移动的双侧肌筋膜瓣。双侧裸露的减张切口区域可以用全厚皮瓣覆盖。
如果深部的内植物或骨组织暴露，无张力缝合无法实施时，还可以考虑皮瓣移植。覆盖后正中切口的皮瓣有如下几种可供选择：皮肤筋膜瓣、肌瓣以及肌皮瓣等。要防止皮瓣设计不合理而出现皮瓣移植失败。在制作涉及放疗区域的皮瓣时，更要严格遵守皮瓣设计和附着的基本原则。
背阔肌具有足够的大小，从技术上讲也便于直接拉伸。该肌瓣有两个血管蒂：胸背动脉和肋动脉及腰动脉的后方穿支，使得其能够按照血管节段性的分布制作肌皮瓣来满足填充小区域的局部缺损的需要。双侧的背阔肌皮瓣能够向中线移行来填充在背部和腰部大范围组织缺损的需要。背阔肌瓣也可以作为肌皮瓣来使用。
其他的肌瓣包括斜方肌瓣来覆盖脊柱的上1/3区域，臀大肌瓣来覆盖下1/3区域的缺损。双侧的棘旁肌也能够用来作为双蒂肌瓣。这些肌瓣的旋转弧有一定的限制，但是它们却有足够的移动范围来满足覆盖后方正中区域软组织缺损的要求。在很多情况下，只将这些肌瓣移动一段小的距离并不能达到完整覆盖裸露的内植物和骨组织的要求，但可以合在一起使用来满足临床实际需要。(https://www.daowen.com)
在考虑利用筋膜瓣覆盖放疗后的后正中切口时，局部皮肤和筋膜的实际状况使得设计具有实际应用价值的任意筋膜瓣受到限制。横向筋膜瓣的设计依据的是穿出棘旁肌肉的肌肉筋膜血管。如果Ⅰ期皮瓣直接移植有困难，可以采用延期覆盖方法，这样可以使筋膜皮瓣能够覆盖相对更大的范围。
图38-1 A. 胸椎肿瘤术后、放疗后复发翻修，切口不愈合；B、C、D. 行清创、背阔肌肌皮瓣转位修复缺损术中；E. 修复术后
偶尔皮下软组织的覆盖没有问题，皮肤却无法对合起来。强行在张力下对皮肤进行缝合就会导致皮缘坏死。在这种情况下，进行单纯的皮瓣移植就可以了（图38-1）。
另外，为了减少异物反应和感染机会，深层缝线尽量减少，线头不要太长，以减少异物存留。对于皮下的筋膜或者肌肉组织建议应用存留时间较长的可吸收缝线如PDS，皮肤的缝合采用不会引起皮肤反应的缝合材料。皮肤缝线最好在术后4～6周再拆线。留置闭式引流以防血肿形成。在引流物存留期间不要停止应用抗生素。另外还要避免修复区在术后受到压迫，这可以通过应用气垫床或者患者采用特殊的卧姿来达到。