12“重刚”与“重柔”互补
前面讨论了东西方医学可能互补的11个方面，本节打算从哲学思维的角度，议论一下“刚柔相济”的问题。现代医学治病，应用“刚”的思维和方法较多，而应用“柔”的思维和方法较少。例如对付癌症，在最近的两百年，基本上采取了“消灭”（刚）的战略（手术、放疗、化疗等局部治疗，以及分子靶向治疗），而很少考虑补充“改造”（柔）的战略（对残癌的分化诱导，使之改邪归正；对“微环境”的改造，改善滋生癌症的“土壤”；对机体的改造，增强病人自身的抗病能力）。又例如中医倡导“扶正祛邪”，即通过增强机体以抗衡疾病，重视自身建设；而西医实际上是“祛邪复正”，同样对付癌症，通过消灭肿瘤来恢复机体受到抑制的免疫能力（故称“复正”），重视打击对方。
老子的《道德经》，关于刚柔方面有不少论述。如“柔弱胜刚强”；又如“天下之至柔，驰骋天下之至坚，无有入无间”；又说“守柔若强”“弱者道之用”，都提倡以柔克刚。从而提出“兵者，不祥之器，非君子之器，不得已而用之”；提出“以硬碰硬”的结果是“师之所处，荆棘生焉；大军之后，必有凶年”。为此老子提出“善为士者不武”，即善为将者不示强动武；“善胜敌者不与”，即善取胜之将不与敌硬拼。《孙子兵法》则更明确提出： “百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也。”在敌强我弱态势下，当年毛泽东的游击战十六字诀，第一句便是“敌进我退”，然而这不是示弱，不是败退，而是“以柔克刚”；因为后面的12个字，仍然提示在对我有利的情况下打击敌人，即“敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追”。“以柔克刚”在中国人的思维中已有很大影响，例如过去常说西洋拳不敌太极拳。
笔者在本节想强调的是“刚柔相济”，两者互补。读者不要以为从中可以找到一些治疗肝癌的具体办法，因为笔者只是肿瘤外科医生，制备新药不是笔者擅长之事，笔者只是想强调对付癌症，不仅需要硬件（杀癌利器），也需要软件（战略战术—如何用好已有的硬件），两者应相辅相成。
微故事
笔者改行搞癌症临床的头几年，几乎天天都是与死亡打交道，“战斗”惨烈，永生难忘。短短几年，便送走了几百条生命。那时以为，能治好一位肝癌病人只是一种奢望。因为1971年美国最大的癌症中心库鲁切特（Curuchet）的一篇报道，统计了1905—1970年的65年间全世界的资料，只找到45位肝癌病人生存5年以上，平均每年不到1人。
下文中这个故事的主人公是一位患了肝癌经多方治疗后活了43年（2018年）的百岁（103岁）老人（第184页图）。
1975年8月，一位60岁姓沈的男病人，因肝大扪到肿块一个月来诊。检查发现，肝肿块在剑突下五指，医生用手很容易扪到，而且质地坚硬。那时诊断肝癌没有现在这么多办法，只有验血和放射性核素扫描。验血发现，甲胎蛋白琼脂扩散法阳性（这是当年检查甲胎蛋白的一种化验方法，阳性表示甲胎蛋白浓度很高），γ谷氨酰转移酶（GGT）升高（通常表示肿瘤较大）。放射性核素扫描看到左肝有大片“占位性病变”。那时根据这些便可诊断肝癌。病人虽已60岁，但一般情况尚可，决定手术。记得笔者为病人做了手术，发现左肝有直径12厘米大的肿瘤，将左半肝切除。病理检查证实为肝细胞癌；分化Ⅲ级，属恶性程度较高者；肿瘤包膜不完整，提示有侵犯他处的可能；肝内血管已看到癌栓，提示已可能通过血路播散；伴有轻度肝硬化。手术后一个多月，复查甲胎蛋白已转为阴性，提示切除较彻底。
病人术后曾用卡介苗（当年一种非特异主动免疫治疗剂）和异肝瘤苗接种3次，还用了免疫核糖核酸（I—RNA），以提高病人的免疫能力。此外，还每半年（不是每月）用一个疗程5—氟尿嘧啶（抗代谢类抗癌药）和塞替派（Thiotepa，当年常用的一种细胞毒药物）化疗。一年后因胃溃疡入院，将胃大部切除，术中没有看到肝癌复发。
然而好事多磨，1979年10月（肝癌切除4年后）发现甲胎蛋白又增高，X线肺部检查，发现左上肺有直径5厘米的球形病灶，拟诊为肝癌肺转移，请胸外科医生做了左上肺叶连同肿瘤切除，病理证实为肝癌肺转移。术后出现胸水，曾抽取胸水400毫升。当年的免疫功能尚可，旧结核菌素皮试（OT试验）阳性（皮疹直径10毫米，提示病人免疫功能尚可）。术后又采用了比较积极的综合治疗，包括每周（不是每天）用小剂量（500毫克）5—氟尿嘧啶化疗，用自体瘤苗和卡介苗的免疫治疗，还加用“消积软坚”的中药。
21世纪初的随访，称已不用任何治疗，正常生活，对于癌症，没有思想负担，安度晚年。病人的养生之道是： 相信科学，正确对待疾病，积极配合治疗，保持健康心态，乐观开朗，不偏食，不忌口。2017年8月，即肝癌手术切除后的42年，笔者刚好到昆明开会，顺便拜访了病人（下页图右下照片） 。没有想到当时已经是102岁的寿星，竟耳聪目明（笔者87岁已重听明显，只能靠近对话），牙齿也好，思维敏捷，对答清晰，可以在室内走动，精气神都不错，仍无瘤生存。给笔者印象最深的是“泰然处事”的精神状态，笔者送了他一本刚出版的《突破—88例肝癌患者手术后20 ～ 48年长期生存》，因为其中便有关于他的记载。
肝癌术后43年（2018年）百岁老人当年卡片与近照(https://www.daowen.com)
笔者小议
前面说过，当年“战斗”惨烈，不会想到几十年后居然有一位百岁老人是我们治愈的肝癌病人。这也是我们研究所/医院治疗的肝癌病人中，迄今仍生存的最长寿（已过103岁生日，2018年）病人，从第一次肝癌手术切除算起已是治后43年，从肺转移切除后算起也已39年，无瘤生存。这无疑是一个极其少见的偶然事例。之所以说偶然，是因为根据我们研究所的随访资料，1968年1月至1977年12月间（病人是1975年手术的，属于这个时段），有53位病人接受了肝癌的姑息性切除，生存10年以上的只有2人，这位病人便是其中之一。此外，这位病人属于肿瘤恶性程度较高者。因为当年病理检查，细胞的分化属于Ⅲ级，通常Ⅰ/Ⅱ级恶性程度较低，Ⅲ/Ⅳ级恶性程度较高；还看到血管内有癌栓，即癌细胞已侵入血管内，提示已可能通过血管转移到他处。4年后果然出现肺转移，因为病理证实为肝细胞癌，提示是4年前漏网的癌细胞。所以当年那个手术属于“姑息性切除”，即手术没有切除干净，尚有残癌。病人有肺转移，虽然获得切除，但能如此长期生存亦属罕见。
尽管是偶然事例，但“必然常寓于偶然中”，为此分析一下与这位病人长期生存可能有关的因素也许对今后有帮助。尤其是当年治疗肝癌的疗法远没有现在多，而且也不是早期病人，却长期活了下来。笔者以为“刚柔相济”也许是其中重要因素。如果我们将能够直接杀灭肿瘤的疗法归纳为“消灭”；而将不能直接杀灭肿瘤，但能直接或间接（通过使癌细胞改邪归正，通过改善癌赖以发展的“土壤”，通过强化机体的抗病能力）削弱肿瘤的疗法归纳在“改造”中，则“消灭”可属于“刚”的方面，“改造”可属于“柔”的方面。这位病人之所以能长期生存，“刚柔相济”（软件）起着重要作用。换言之，即使在治癌利器（硬件）非常缺乏的条件下，应用合适的“战略战术”（软件）也是有取胜可能的。所谓“刚柔相济”，是指“刚”的思维与办法和“柔”的思维与办法相互补充，而且恰到好处。
（1）“刚”用于消灭肿瘤： 毛泽东在《抗日游击战争的战略问题》中说： “战争的基本原则是保存自己、消灭敌人。”用于控癌战，那就是“保存机体、消灭肿瘤”。其中一个要点是“进攻是消灭敌人的唯一手段，也是保存自己的主要手段”。我们从病人的整个过程中可以看到，“刚”的办法用了两次，一次是最早的左半肝切除，另一次是四年后的肺转移癌的手术切除。这两次手术，估计消灭了99%的肿瘤。为什么不说100%呢？因为第一次手术后四年出现了肺转移，说明有漏网的癌细胞；第二次手术也不能说100%，因为肺转移是通过血液播散的，理论上还可能有漏网的“循环中的癌细胞（CTC）”。应该说这是两次对决定胜负有重要影响的“阵地战”，如果没有第一次肝切除，这样大的肝癌，病人预期只能生存不到一年；同样，已有5厘米大小的肝癌肺转移，如果不治疗，恐也难以生存一年。那么能不能说病人之所以能够长期生存只是这两次手术的功劳呢？我们说： 不能。因为“姑息性肝切除”，在1968—1977年那个时段的53例中，5年生存率只有11.3%，10年生存率仅5.3%。这样看来，我们不得不研究一下“柔”的方面是否起了相辅相成的作用。
（2）“柔”用于保存机体： 毛泽东在《和英国记者贝兰特的谈话》中说：“军事上的第一要义是保存自己、消灭敌人，而要达到此目的，必须采用独立自主的游击战和运动战，避免一切被动的呆板的战法。”在两次手术后，属于“柔”（游击战）方面的治疗包括： ① 5—氟尿嘧啶和塞替派化疗，每半年一个疗程（不是每个月）和每周小剂量（5—氟尿嘧啶500毫克），这些治疗对残留的少量癌细胞可能也起到一定的抑制作用，但不影响机体的免疫功能。② 免疫相关的治疗有4种和多次（免疫核糖核酸I—RNA，异肝瘤苗，自体瘤苗，卡介苗），这些带有主动免疫（非特异与特异）治疗性质的措施，当有助提高机体的免疫功能来对付少量残留的癌细胞。③ 还有属攻补兼施的中医中药“消积软坚”方（主要药物： 白花蛇舌草、柴胡、黄芪、当归、三棱、莪术、地鳖虫、鳖甲等的加减），这个处方既有助提高机体免疫功能，也有助改善炎症微环境，还有助抑制残癌细胞。④ 笔者以为还有一个方面就是上述的“病人养生之道”（本书183页末段） 。
（3）“刚”中有“柔”： 这里笔者之所以将化疗也放在“柔”的范畴，因为这种化疗的用法，既可能消灭（或抑制）肿瘤，又不导致机体不可回逆的损害。尤其是在两次手术消灭了主瘤后，对付可能存在的少量残癌，采取极温和的化疗方案，如每半年一个疗程的5—氟尿嘧啶和塞替派，和每周一次500毫克5—氟尿嘧啶的小剂量化疗。笔者记得《黄帝内经》有一段话： “大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……无使过之，伤其正也。”化疗应属大毒，至少也算常毒，为此“过犹不及”，过头就伤正气。通常白细胞的明显降低，也提示免疫功能的明显降低。这位病人化疗的用法，好比游击战中的“敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追”的打法，而不同于将化疗作为主攻药物的大剂量应用。这种“不正规”的打法，歼敌不多，但我方损失不大，最后积小胜为大胜。实际上“刚”与“柔”也不是绝对的，本应属于“消灭”疗法中的化疗，如果用一个较小的剂量，是否就属于“刚中有柔”呢？
（4）“柔”中有“刚”： 和“刚”中有“柔”相反，“柔”中也可有“刚”。水是最柔弱的，但激流之水可以穿石。如同太极拳的柔中有刚一样，就看我们如何去运用。笔者想强调的是，这位病人采取了多种“改造机体/改造微环境”的“游击战”。尤其是应用了多种主动免疫性质的免疫治疗剂；而黄芪、当归等扶正中药也有提高免疫功能的作用；另外，“病人养生之道”也不能忽视，尤其是好的心态，前面多次说过“心理社会因素可调控癌的基因组”。改善微环境也属于“柔”的一个手段，因为它没有直接杀灭癌细胞的作用，例如中药白花蛇舌草就有清热解毒作用，有助改善炎症微环境。此外，在所用的中药中，从莪术提炼出的榄香烯已证明有抑癌作用，因为其作用也较微弱，所以也放在“柔”的范畴。总之，就是通过多种不同疗法的联合与序贯应用，比较彻底地贯彻了“消灭与改造并举”的方针，达到“刚柔相济”的目的。目前临床上的趋势是重“刚”轻“柔”，只关注杀癌利器，而忽视所谓“小打小闹”的“游击战”。
当然，所有这些之所以能够实施，是有前提的。前提是病人虽然已届60岁，但身体状况尚可（如当年旧结核菌素皮试阳性，提示免疫功能尚可）；虽有肝硬化，但不严重。换言之，病人还有回旋余地，可以经得起打“持久战”。最新的文献也认为，有效的癌症免疫治疗需要好的全身免疫状态（见右图），提示注意保持适度的健康状态的重要性： 一位病入膏肓的病人，再好的药也难以奏效。
读者也许会说，按目前的标准衡量，其中很多疗法都没有循证医学证据。将这些方法用到别的病人身上，也很难复制出相同的结果，毕竟病人还有很多个体差异。然而，谁也无法否认这个活生生的病例。这位病人并没有给我们明确的答案，只是反映出控癌战是一个复杂的系统工程，其中包括“刚”与“柔”的互补，是一门复杂的“艺术”，值得进一步研究。这显然也是东西方思维可以互补的又一个方面。
《细胞》杂志2017年发表的一篇文章