原发性高血压

第四节　原发性高血压

高血压病（hypertension）可分为原发性和继发性两种，后者又称症状性高血压。是人类最常见的心血管疾病之一。原发性高血压最多见，占90%～95%，是一种原因未明的、以体循环动脉血压持续升高为主要表现的独立性全身疾病，以全身细小动脉痉挛硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底的病变，并出现相应的临床表现，以往也称高血压病。继发性高血压占5%～10%，是继发于其他疾病（如慢性肾小球肾炎、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等）时出现的血压升高。高血压的诊断标准：收缩压≥18.4kPa（140mmHg）和（或）舒张压≥12.0kPa（90mmHg）

原发性高血压是我国最常见的心血管疾病，目前发病率呈上升趋势，多见于中老年人，是以细小动脉硬化为基本病变的全身性疾病。多数病程较长，晚期可发生左心室肥大、原发性颗粒性固缩肾、脑出血等严重并发症。

【病例摘要】

患者，男，62岁，工人。入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊、尿少、神志恍惚、语言不清而急诊入院。体检：血压190/112mmHg，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。心电图：左心室肥厚，左心室侧壁陈旧性梗死。尿：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍；肾功能：非蛋白氮95mmol～190mmolL/。入院后经治疗，病情无好转且加重，于2周后呼吸心跳停止。

尸检：心脏重420g，左心室壁厚1.8cm，左心室侧壁见多个形状不规则暗红色区域，双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，左冠状动脉前降支粥样硬化。脑底动脉、肾动脉等也见粥样硬化斑。大脑明显萎缩。

试分析死者可能有哪些疾病？试述这些疾病的发生、发展机制。

一、病因与发病机制

原发性高血压的病因尚未完全清楚，目前认为可能于下列因素有关。

1.遗传因素　根据原发性高血压有明显的家族聚集现象（据统计有家族史者高达75%）说明本病的发生与遗传因素有关。据调查，双亲有高血压病史者，高血压患病率比对照者高2～3倍，比单亲有高血压史的患病率高1.5倍。原发性高血压患者多有基因遗传缺陷，多个遗传因子可通过不同机制影响血压。

2.饮食因素　最重要的是钠的摄入量。调查结果显示，日均摄盐量高的人群，高血压患病率明显升高，可以说，摄钠量与血压呈正相关。但并非所有人都对钠敏感。

3.心理因素　长期或反复处于精神紧张状态或从事相应职业的人，其高血压患病率比对照组升高。目前认为，社会心理应激可使大脑皮质功能失调，从而失去对皮质下血管舒缩中枢的调控能力，当血管舒缩中枢产生持久的以收缩为主的兴奋时，即可引起全身细、小动脉痉挛而使外周血管阻力增加，使血压升高。另外，反复精神紧张可引起交感神经兴奋性升高，缩血管物质（去甲肾上腺素等）增多可引起血压升高。

4.神经内分泌因素　一般认为，细小动脉的交感神经纤维兴奋性增加是高血压发病的主要神经因素。缩血管递质和舒血管神经递质具有升压或降压作用。原发性高血压的发病机制尚未完全阐明，曾有人提出许多学说，但均不能完全解释其机制，现将个别机制的发病主要环节概括为两个方面：①钠、水潴留：饮食及遗传等因素引起钠、水潴留，使细胞外液增加，心排血量增加，血压升高。②外周血管功能和结构异常：精神、心理、内分泌等因素，引起外周血管收缩物质（肾素、儿茶酚胺）分泌增多，使细小动脉收缩；外周血管壁中膜血管平滑肌细胞增生、肥大，使血管壁增厚、管壁缩小，外周阻力增高，使血压升高。

二、类型和形态学变化

原发性高血压可分为缓进型（良性）和急进型（恶性）两种类型。

（一）良性高血压

良性高血压（benign hypertension）约占原发性高血压的95%以上。多发生于中年人，本病发展缓慢、起病隐匿，病程长达10～20年以上，预后良好，根据病变发展可分为三期。

1.功能紊乱期（第一期）　为高血压病的早期阶段，主要病变为全身细、小动脉间歇性痉挛、收缩、血压升高，舒张压一般在12.0～13.3kPa（90～100mmHg），可持续多年，患者可出现头昏、心悸等表现，痉挛缓解后血压可恢复正常。此期细小动脉及内脏器官无器质性病变，经适当休息或治疗可恢复正常。

2.动脉病变期（第二期）　此期主要病变特点是全身细小动脉硬化。由于细小动脉硬化，血压升高较明显，休息后不缓解。

（1）细动脉硬化：是高血压的主要病变特征，表现为细动脉壁玻璃样变性，最易累及肾的入球动脉和视网膜动脉。由于细小动脉长期收缩痉挛，血管内压持续升高，内膜受损使其通透性增高，血浆蛋白渗入内皮下方；同时，血压升高的机械性刺激和血管长期痉挛使内皮细胞和平滑肌细胞合成基底膜物质增多，平滑肌细胞因缺氧而变性、坏死。管壁由渗入的血浆蛋白和增多的基底膜样物质所代替、正常结构消失，逐渐凝固而形成均质红染无结构的玻璃样物质，使管壁增厚、变硬，动脉管腔狭窄，形成细动脉玻璃样变性。

（2）肌型小动脉硬化：多见于肾的小叶间动脉、弓形动脉及脑内小动脉等。病变为小动脉内膜胶原纤维和弹性纤维增生，管壁因而增厚、管腔变狭窄及内膜弹力板分层断裂，管壁弹性减弱。

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图7-8　左心室肥大

3.内脏病变期（第三期）　此期多为内脏器官受累，以心、脑、肾和视网膜为主。

（1）心脏病变：由于血压持续升高，外周阻力增加，左心室负荷加重，久之可使左心室发生代偿性肥大。心脏重量增加，可达400g以上，重者可达900～1000g。肉眼观：左心室壁明显增厚，可达1.5～2.0cm（正常为1.0cm以内）。乳头肌和肉柱增粗，但心腔扩张不明显，称向心性肥大（图7-8）。镜下：心肌纤维增粗、变大，伴有较多分支；核大而深染。病变发展左心室工作负荷继续增加，超出其代偿能力，心肌收缩力减弱，心腔逐渐扩张，称离心性肥大或肌源性扩张，严重时可发生心力衰竭。临床出现心悸、呼吸困难等症状，心电图显示有心肌劳损和左心室肥大，称为高血压性心脏病。

（2）肾脏病变：为两侧对称性、弥漫性硬化改变。镜下：部分肾小球由于入球小动脉的玻璃样变性和细小动脉的硬化致缺血而发生纤维化、玻璃样变性，其所属肾小管萎缩、间质纤维组织增生，伴有淋巴细胞浸润（图7-9）。相对正常的肾小球和肾小管发生代偿性肥大和扩张。晚期大部分肾小球和肾小管受累，肉眼观：双侧肾对称性缩小，重量减轻，单侧肾可＜100g，其表面凹凸不平，呈细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质分界不清，肾盂和肾周围脂肪组织增多（图7-10）。

图7-9　高血压之肾小球入球小动脉玻璃样变性

图7-10　原发性颗粒性固缩肾

（3）脑部病变：由于高血压及脑内细小动脉硬化造成局部组织缺血。毛细血管通透性增加可引起下列改变：①脑出血：是原发性高血压最严重且常导致死亡的并发症。是由于脑血管的细小动脉硬化使血管壁变脆，当脑部血管内压突然升高时引起漏出性出血。亦可因血管壁弹性下降，局部膨出形成小动脉瘤或微小动脉瘤。当血压升高时，可引起小动脉瘤或微小动脉瘤破裂出血。据统计，脑出血病例中小动脉瘤的发生率高达60%～90%。脑出血多见于基底核和内囊区，因为供应该区的豆纹动脉与大脑中动脉成直角分支，受血流冲击力较大，当全身血压突然升高时，易破裂出血。出血还可以发生在大脑白质、脑桥及小脑（图7-11）。有时出血范围甚大，可破入侧脑室。临床常出现颅内压增高症状，如头痛、呕吐等，还可表现为失语、瘫痪、感觉丧失、昏迷甚至突然死亡。②脑软化：由于脑细小动脉硬化痉挛造成供血区脑组织缺血而发生梗死，可致多数小软化灶，又称腔隙性梗死灶。由于病变较小，一般不引起严重后果。少数较大软化灶常合并脑出血而引起严重后果。③脑水肿：由于脑细小动脉广泛而剧烈的痉挛，使毛细血管通透性升高，引起急性脑水肿而致颅内压升高。临床为高血压脑病，表现为血压显著升高，剧烈头痛、头晕、呕吐、抽搐，甚至昏迷。此种危象可发生于高血压病的任何时期。

图7-11　高血压脑出血

（4）视网膜病变：视网膜血管的改变与高血压各期细、小动脉的病变相一致，临床上可通过眼底观察视网膜血管的变化来判断高血压的严重程度和预后。检查眼底时可见血管迂曲、反光性强，呈银丝样改变，动静脉交叉处出现受压现象。严重者可见视网膜出血伴渗出及视神经乳头水肿，视力减退。

（二）急进性高血压

急进性高血压又称恶性高血压（malignant hypertension），比较少见，多见于青年人。该病起病急骤、发展迅速，多为原发性。病变主要累及肾脏和脑组织。临床表现为血压显著升高，常超过30.7/17.3kPa（230/130mmHg）。可发生高血压脑病，常有持续性蛋白尿、血尿及管型尿，多数于半年左右死于肾衰竭。