感染性心内膜炎

第六节　感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，特别是心瓣膜的炎症性疾病。病原微生物包括各种细菌、真菌、立克次体等。以细菌最为多见。由于感染大多由细菌引起，因此常称为细菌性心内膜炎（bacterial endocarditis）。根据病菌及临床经过的不同，通常将其分为急性和亚急性两类。

（一）急性感染性心内膜炎

【病例摘要】

患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷、发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩击痛（+），两下肢水肿，血WBC9.8×1⁰⁹/L，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。

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急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）主要由致病力强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等）引起。通常病原菌先在体内引起局部化脓性炎症，当机体抵抗力降低时，细菌入血引起毒血症、败血症并侵犯心内膜，此型心内膜炎多发生于原来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣和二尖瓣，引起心瓣膜的急性化脓性炎症，在受累的心瓣膜上形成疣状赘生物，此赘生物较大，质地松软，灰黄或浅绿色，易脱落。疣状赘生物主要由脓性渗出物、血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合而形成，破碎脱落后形成含菌性栓子，可引起心、肺、脑、肾、脾等器官的感染性梗死和脓肿，受累瓣膜可发生破裂、穿孔或腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全。此病起病急、病程短、病情严重，患者多在数日或数周内死亡。

（二）亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis）亦称亚急性细菌性心内膜炎，绝大多数病例通常由致病力较弱的草绿色链球菌引起（约占75%），其他还有淋球菌、肺炎球菌、肠球菌、真菌等均可引起本病，这些病原体可自感染病灶（扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血症，再随血流侵入瓣膜。亚急性感染性心内膜炎常发生在已有病变的心瓣膜上，最常发生在风湿性心瓣膜病的基础上，其次是先天性心脏病行修补术后的瓣膜也易被感染，二尖瓣和主动脉瓣最常受累，病变特点是在原有病变的瓣膜上形成赘生物，赘生物呈息肉状、污秽灰黄、干燥而质脆、颇易脱落，受累瓣膜变形，有时可发生溃疡和穿孔，光镜下赘生物由血小板、纤维蛋白、细菌菌落、炎细胞及少量坏死组织组成。瓣膜溃疡底部有肉芽组织增生，淋巴细胞、单核细胞浸润。临床上除有心脏体征外，还有长期发热、点状出血、栓塞病状、脾肿大及进行性贫血等迁延性败血症表现。病程长，可迁延数月，甚至1年以上。

亚急性感染性心内膜炎的主要形态学变化：①心脏：瓣膜变形导致瓣膜口狭窄或关闭不全。②血管：细菌毒素及赘生物脱落形成栓子，引起脑、肾、脾等器官的梗死，常为无菌性梗死。③变态反应：因微栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎，皮肤出现红色、有压痛、微隆起的小结节，称Osler结节。④败血症：脱落的赘生物内有细菌，侵入血流并在血中繁殖，患者有长期发热、脾大、白细胞增多、贫血、皮肤黏膜和眼底常有小出血点等表现。