第五节 风湿病
第五节 风湿病
风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，病变主要累及全身结缔组织，常累及心脏、关节、皮肤和血管等处，其中以心脏受累危害最大，急性期称为风湿热。风湿病多发生于5～15岁，以6～9岁最为多见，男女患病率无差别。出现心瓣膜变形常在20～40岁。临床上以儿童患者多见，除有心脏和关节症状外，常伴有发热、环形红斑、皮下结节、舞蹈症等症状和体征，以及抗链球菌溶血素“O”抗体滴度升高、红细胞沉降率加快、白细胞增多等。本病常反复发作，累及心脏者可导致风湿性心瓣膜病，最终可导致心力衰竭。
一、病因与发病机制
目前普遍认为，风湿病的发生和咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关，但不是此直接作用所致。其主要根据是：①风湿病的病变不是化脓性疾病。②风湿病常常发生在咽喉炎、扁桃体炎，典型病变不是在链球菌感染的部位，而是在远离感染灶的心脏、关节、脑及皮肤，在病变区从未培养出链球菌。③发病不在感染时期、多在感染后10～15天，且患者血清抗链球菌抗体滴度明显升高。④抗生素广泛使用后，风湿病发病率下降。
风湿病的发病机制仍然不十分清楚，目前多倾向于抗原抗体交叉反应学说，即链球菌感染后引起的体液免疫、细胞免疫均参与了风湿病的发病过程，继而提出抗原抗体交叉免疫反应学说，即机体针对链球菌细胞壁的C抗原（糖蛋白）产生的抗体可以与结缔组织（如心脏瓣膜及关节等）的糖蛋白发生交叉免疫反应，导致组织损伤。此外，有学者认为系链球菌感染激发的自身免疫反应，风湿病患者具有可对心肌内膜、平滑肌、心内膜等起反应的自身抗体。
【病例摘要】
患者女性，16岁，学生。因发热、游走性关节痛、出红斑3天而入院。入院前6天开始发热、畏寒，体温达39.5℃，但不规则，伴全身疲乏、食欲减退、大量出汗和心慌等。入院前5天出现双膝、踝关节发热、肿痛、行走困难。入院前3天，四肢内侧和躯干出现红斑。患者3年前曾有类似发病4次。体检双下肢内侧和躯干见环状红斑，心尖搏动位于左锁骨中线外侧第6肋间，心浊音界向两侧扩大。二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和舒张早期隆隆样杂音。血沉50mm1/h，抗“O”为700单位，咽喉拭子培养有溶血性链球菌生长。X线检查，心脏向左下扩大。
试分析患者可能有哪些疾病？其发生、发展机制如何？
二、形态学变化
风湿病变发展过程大致可分为如下三期。
1.变质渗出期 是风湿病的早期改变。在心脏、浆膜、关节、皮肤等病变部位。开始是结缔组织基质内黏多糖增多发生黏液样变性，继而胶原纤维肿胀、断裂、崩解与黏液样变性基质混合为无结构的深伊红着色的纤维素样物质，形成纤维蛋白样坏死物。此外病灶中常伴有少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，此期持续1个月。
2.增生期 又称肉芽肿期，此期的特征性病变是形成阿少夫（Aschoff）小体，也称风湿小体，Aschoff小体对风湿病具有病理诊断意义。
Aschoff小体是一种肉芽肿性病变，多发生于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织，心外膜、关节和血管等处少见，在心肌间质内的Aschoff小体多位于小血管旁，呈圆形或梭形，主要由巨噬细胞增生、吞噬纤维蛋白样坏死物后所形成的风湿细胞构成。风湿细胞体积大，多为圆形，其胞质丰富、嗜碱性，核大且核膜清晰，呈圆形或卵圆形、空泡状，染色质集中于核的中央，核的横切面状似枭眼（枭眼细胞），纵切面染色质呈毛虫状，病变周围可见少量淋巴细胞浸润，此期可持续2～3个月。
3.痕期或愈合期 此期的病变特征是阿少夫小体内的坏死细胞逐渐被吸收，Aschoff细胞变为纤维细胞，使风湿小体发生纤维化，最后变为梭形小瘢痕，此期可持续2～3个月。
发生在浆膜的风湿病变常不呈上述典型经过，而主要为浆液性和（或）纤维素性的炎症。由于风湿病常常反复发作，因此病变器官内可同时见到三种改变，病变持续反复进展，瘢痕可不断形成，破坏组织结构，影响器官功能。
三、风湿病的各个器官病变
（一）风湿性心脏病
风湿病引起的心脏病变可以表现为风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎，若病变累及心脏各层，则成为风湿性全心炎。在儿童风湿病患者中，60%～80%有心脏炎的临床表现。
1.风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis） 病变主要侵犯心瓣膜，引起心瓣膜炎。其中二尖瓣最常受累，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，病变主要表现为疣状心内膜炎。
病变早期由于受累瓣膜肿胀，尤其瓣膜闭锁缘经常受到摩擦和血流冲击，使内皮损伤，暴露了内皮下的胶原纤维，血液中的血小板和纤维蛋白沿闭锁缘形成单行排列的灰白色粟粒大小的赘生物，称为疣状心内膜炎，这种赘生物的特点是容易机化，附着牢固，不易脱落，此外也可见瓣膜胶原纤维发生纤维蛋白样坏死，坏死灶周围出现少量Aschoff细胞。病变后期由于病变反复发作，引起纤维组织增生，使瓣膜增厚、变硬、卷曲、粘连、腱索缩短变粗，最后形成慢性心瓣膜病（图7-12）。(https://www.daowen.com)
图7-12 风湿性疣状心内膜炎
2.风湿性心肌炎（rheumaticm yocarditis） 主要累及心肌间质结缔组织，常常表现为灶状间质状心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见典型Aschoff小体和淋巴细胞浸润，病变反复发作，Aschoff小体机化形成小瘢痕，病变常常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。风湿性心肌炎在儿童可引起弥散性心肌细胞水肿变性，发生急性充血性心力衰竭，累及传导系统时，可出现传导阻滞。
3.风湿性心外膜炎（rheumaticp ericarditis） 病变主要累及心外膜脏层，呈浆液性或纤维素性炎症，当心外膜腔内有大量浆液渗出时，则形成心外膜积液；当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维蛋白因心脏的不停搏动和牵拉而成绒毛状，称绒毛心。渗出的大量纤维蛋白，如不能被溶解吸收，则发生机化，使心包脏层和壁层相互粘连，形成缩窄性心包炎（图7-13）。
图7-13 风湿性心外膜炎
（二）风湿性关节炎约75%的风湿热患者在疾病的早期出现风湿性关节炎。病变主要为关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出，病变滑膜充血肿胀，邻近软组织内可见不典型风湿小体。常累及膝、踝、肩、腕、肘等大关节，呈游走性、反复发作性，故常称为游走性关节炎。关节局部出现红、肿、热、痛及功能障碍。急性期后，渗出物被完全吸收，一般不留后遗症。
（三）皮肤风湿病变
1.环形红斑 为渗出性病变，多见于躯干和四肢皮肤，呈淡红色环形或半环形斑，中央皮肤色泽正常。镜下：环形红斑是由于真皮浅层血管出血、血管周围水肿及淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞浸润所引起。病变常在1～2天消退。对急性风湿病有诊断意义。
2.皮下结节 为增生性病变，常常见于肘、腕、膝、踝关节附近伸侧面皮下，直径为0.5～2.0cm，呈圆形或椭圆形，质硬，活动，略有压痛的结节。镜下：结节中心为大片纤维素样坏死物，其周围为呈发射状排列的Aschoff细胞和成纤维细胞，并伴有以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。
（四）风湿性动脉炎
大小动脉均可受累，可发生于冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉和肺动脉等处，并以小动脉受累最为常见。急性期，血管壁结缔组织发生黏液变性，纤维蛋白样坏死和淋巴细胞浸润，并可有阿少夫小体形成。病变后期，血管壁瘢痕形成，使管腔狭窄，并可形成血栓。
（五）风湿性脑病
多见于5～12岁儿童，女孩较多。病变主要累及大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质。镜下：神经细胞变性、胶质细胞增生及胶质结节形成。当锥体外系受累时，患儿出现面肌及肢体的不自主运动，称为小舞蹈症。