消化系统常见肿瘤
第四节 消化系统常见肿瘤
一、食管癌
食管癌（carcinoma of esophagus）是发生于食管黏膜上皮或腺体的恶性肿瘤。为我国常见肿瘤之一。在我国华北及河南地区多发，集中在太行山区附近。患者年龄多在40岁以上，男多于女。临床主要表现为不同程度的吞咽困难。
（一）病因
尚未完全明了，相关因素有以下几种。
1.饮食因素 较为重要，长期食用过热、过硬、粗糙食物的饮食习惯以及饮酒、吸烟等，刺激和损伤食管黏膜，可能与本病发生有关。在我国高发区调查发现，当地水源和粮食中硝酸盐、亚硝酸盐、二级胺的检出率比非高发区高。有些亚硝胺化合物可诱发动物食管癌。
2.环境因素 流行病学调查发现高发区土壤中缺乏钼等微量元素，可能是引起本病的间接原因。钼是硝酸盐还原酶的成分，可降低植物中硝酸盐的含量，缺钼可使农作物中硝酸盐的含量增高。
3.病毒感染 在某些高发区肿瘤组织中常可检测到人乳头状瘤病毒（HPV），但有关此病毒感染与食管癌发生的关系尚不明确。
4.遗传因素 食管癌家族中有连续三代以上患病的现象，移居至低发区后其发生率仍明显偏高。家族高发现象提示本病与遗传有关。
（二）形态学变化
食管癌好发于食管中段，下段次之，上段最少。根据病变进程可分为早期癌和中、晚期癌。
1.早期癌 肿瘤仅累及黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层，无淋巴结转移。钡餐检查见食管黏膜基本正常或局部轻度僵硬。肉眼观：癌变处黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状、乳头状。镜检几乎均为鳞癌，以原位癌多见，其次为黏膜内癌和黏膜下癌。早期癌如及时手术治疗预后较好，5年存活率达90%以上。但早期癌因临床症状不明显，常难诊断。有可疑症状出现时，可通过食管拉网脱落细胞学检查或食管镜检查以确诊。
2.中、晚期癌 此期患者已出现临床症状，如吞咽困难等。肉眼观可分为四型：
（1）溃疡型：多见。肿瘤表面形成外形不整、边缘隆起、底部凹凸不平、深达肌层的溃疡（图9-16）。出血、坏死及转移多见，梗阻较晚。
图9-16 食管癌
食管中段黏膜上有一不规则的溃疡，边缘不整，底部不平
（2）髓质型：较多见。肿瘤在食管壁内浸润性生长，管壁均匀增厚，管腔变窄。切面癌组织为灰白色，质地较软似脑髓组织，表面可形成浅表溃疡。
（3）蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，呈蘑菇状向食管腔内突出。
（4）缩窄型：不多见。肿瘤在食管壁内浸润生长，累及食管全周，伴有管壁纤维组织显著增生，形成明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。此型出现梗阻较早，出血和转移较晚。
镜下，组织学类型以鳞癌最多见（90%），腺癌次之（3%～5%），未分化癌较少。
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官和组织。上段癌可侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌可侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。
2.淋巴道转移 是最主要的转移途径。癌组织沿食管淋巴引流方向转移。上段癌常转移到喉、颈部和上纵隔淋巴结；中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔上部淋巴结。食管癌晚期，发生在各段的癌肿均可转移到锁骨上淋巴结。
3.血道转移 主要见于晚期患者，常转移至肝、肺，亦可转移到肾、骨和肾上腺等处。
（四）异常变化与临床联系
早期多无明显症状，少数可有咽下哽噎感、胸骨后和剑突下疼痛、食物滞留和异物感等，症状多轻微。中晚期患者由于病理类型不同，其临床表现可以不同，但通常表现为进行性吞咽困难，伴体重下降。晚期极度消瘦和衰弱，呈恶病质。肿瘤侵犯邻近组织、器官可出现相应表现，如侵犯膈神经，出现呃逆；侵犯喉返神经出现声音嘶哑；侵犯气管、支气管时出现呛咳、呼吸困难；腐蚀大血管会出现呕血等。
二、胃癌
胃癌（carcinoma of stomach）是发生于胃黏膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在亚洲、北欧、南美等地区的许多国家，胃癌的发病率和死亡率居各类肿瘤之首。在我国不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一位或第二位。好发年龄为40～60岁，男女比约为2∶1。好发于胃窦部，以胃小弯侧多见（约占75%）。临床表现为食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹肿块等。
（一）病因和发病机制
尚未明了。相关因素有：
1.环境和饮食因素 胃癌的发生有一定的地理分布特点，如日本、冰岛、智利、哥伦比亚及芬兰等国家和中国的某些地区胃癌发病率高于美国和西欧4～6倍，这可能与各国家、民族的饮食习惯及各地区的土壤地质因素有关。如冰岛胃癌高发和日常大量摄取鱼、肉类熏制食品有关；日本胃癌的高发可能与居民食用经滑石粉处理的稻米有关，这是因滑石粉含有致癌作用的石棉纤维。用黄曲霉素污染或含亚硝酸盐的食物饲喂动物也可诱发胃癌。
2.幽门螺杆菌感染致黏膜损伤，增加细胞的增殖活性，诱发胃黏膜上皮细胞癌变。
3.研究发现胃癌的发生有家族倾向，还与A型血型关系较密切，提示了遗传因素的作用。
4.某些癌前病变如胃溃疡病、慢性萎缩性胃炎、胃息肉等在长期持续的损伤和再生过程中伴随化生、不典型增生而癌变。
目前多数学者认为胃癌起源于胃腺颈部干细胞的异常增生。胃腺颈部的干细胞具有多向分化的增殖潜能，在致癌因子的长期作用下，干细胞异常增生癌变，并分化为多种组织学类型。
（二）类型与形态学变化
胃癌好发于胃窦部，尤以小弯侧多见，其次为贲门部，胃体部少见。依据癌组织侵犯深度，可分为早期胃癌和进展期胃癌。
1.早期胃癌 癌组织局限于黏膜层或黏膜下层者，不论范围大小、有否淋巴结转移，均属早期胃癌。判断早期胃癌的标准不是病变面积大小而是癌组织浸润深度。早期胃癌中，病变直径在0.5cm以下者称微小癌；直径在0.6～1.0cm者称小胃癌。早期胃癌肉眼观分以下三种类型：
（1）隆起型（Ⅰ型）：肿瘤从胃黏膜面明显隆起，高出胃黏膜厚度约2倍以上或呈息肉状。此型较少。
（2）表浅型（Ⅱ型）：肿瘤呈扁平状，稍隆起于黏膜表面。
（3）凹陷型（Ⅲ型）：有溃疡形成，仍局限在黏膜下层，此型最多见。组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化癌最少见。
2.进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或更深者，不论有无淋巴结转移，均属进展期胃癌，也称为中晚期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差。肉眼形态可分为三型：
（1）息肉型或蕈伞型：癌组织向黏膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内。
（2）溃疡型（图9-17）：癌组织坏死脱落形成溃疡，溃疡一般比较大，多呈皿状，有的边缘隆起，如火山口状。此型需与良性溃疡（胃溃疡）鉴别（表9-2）。
图9-17 溃疡型胃癌
肿块中央溃烂，边缘隆起，形成不规则的溃疡
表9-2 良性和恶性胃溃疡的肉眼形态鉴别
（3）浸润型：癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润，与周围正常组织无明显边界。当弥漫浸润时致胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，黏膜皱襞大部消失。典型的弥漫浸润型胃癌其胃的形状似皮革制成的囊袋，故有“革囊胃”之称。
组织学类型：有乳头状腺癌或管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等。
临床上由于胃镜活检的推广应用，早期胃癌的发现和诊断率有了明显提高，手术后5年存活率高达80%～90%，而进展期胃癌手术后5年存活率仅有20%，说明了早期诊断和早期治疗的重要性。
（三）扩散途径
1.直接蔓延 癌组织可穿透胃壁直接侵犯邻近器官和组织，如肝、胰腺、网膜等处。
2.淋巴道转移 为主要转移途径，首先转移到局部淋巴结，以幽门下和胃小弯侧局部淋巴结最为多见。进一步转移到腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结。晚期可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结。
3.血道转移 多见于晚期，常经门静脉转移到肝，其次为肺、骨及脑。
4.种植性转移 胃癌特别是胃黏液癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于大网膜、直肠膀胱陷窝及盆腔器官的腹膜上。常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称Krukenberg瘤。
（四）异常变化与临床联系(https://www.daowen.com)
早期胃癌临床表现多不明显。随着瘤体的增大及继发坏死和出血，可出现上腹部不适、疼痛、便血、消瘦、贫血及上腹部肿块等临床表现。癌细胞种植于腹壁时可出现血性腹水；癌肿侵蚀大血管可发生大出血。贲门部癌可导致吞咽困难，幽门部癌可引起幽门梗阻、呕吐等；晚期出现恶病质。
三、大肠癌
大肠癌（carcinoma of large intestine）又称结肠、直肠癌，是发生于大肠黏膜上皮和腺体的恶性肿瘤。发生率在消化管癌肿仅次于胃癌和食管癌。发病年龄多在40～60岁，青年患者有逐渐增多的趋势。男性多于女性。患者有贫血、消瘦，大便次数增多、变形，并有黏液血便，有时出现腹部肿块与肠梗阻症状。
（一）病因
尚未完全明确。目前认为与饮食和遗传因素关系明显。高脂肪而少纤维饮食的人群中大肠癌发生率较高，可能是此类食物不利于有规律的排便，延长了肠黏膜与食物中所含致癌物的接触时间，同时肠道内较易生长的厌氧菌分解胆汁酸、中性类固醇代谢产物等形成致癌物质。遗传因素方面有大肠癌家族性高发现象的报告。另外，在遗传性家族性多发性大肠息肉病患者中鉴定了一种单基因突变体，后者对息肉的癌变有易感性。某些伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病，例如大肠息肉或腺瘤、慢性血吸虫病、慢性溃疡型结肠炎等，由于黏膜上皮过度增生而发展为癌。
（二）类型与形态学变化
好发部位以直肠最多见（50%），其余依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠。肉眼类型分以下四型：
1.隆起型 多发生于右侧大肠。肿瘤呈息肉状、菜花状或盘状向肠腔突出，常继发感染、出血、坏死及浅表溃疡。
2.溃疡型 肿瘤表面形成较深溃疡或呈火山口状，本型较多见。
3.浸润型 多发生在左侧大肠。肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚。若同时伴有肿瘤间质结缔组织明显增生，则使局部肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，亦称环状狭窄型。
4.胶样型 肿瘤表面及切面均呈半透明胶冻状。此型预后较差。
组织学类型：以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见；其次为黏液腺癌、印戒细胞癌；少数为未分化癌或鳞癌，后者常发生于直肠肛门附近。
（三）分期与预后
大肠癌的分期对预后判断有一定意义，目前广泛应用的是由Astler-Coller于1954年提出的经Dukes修改后的分期（图9-18）。其依据是大肠癌在肠壁浸润的深度以及是否转移到局部淋巴结和远处脏器。详见表9-3。
图9-18 大肠癌改良Dukes分期示意图
（四）扩散
1.直接蔓延 当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延到邻近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。
2.淋巴道转移 癌组织未穿透肠壁肌层时，较少发生淋巴道转移。一旦穿透肌层，则转移率明显增加，一般先转移至癌所在部位的局部淋巴结，再沿淋巴引流方向到达远隔淋巴结，偶尔可侵入胸导管而到达锁骨上淋巴结。
3.血道转移 晚期癌细胞可沿血道转移至肝，甚至更远的器官，如肺、脑等。
4.种植性转移 癌组织穿破肠壁浆膜后，到达肠壁表面，癌细胞脱落，播散到腹腔内形成种植性转移。
表9-3 修改的Dukes分期及预后
（五）异常变化与临床联系
由于发生部位不同，其临床症状出现的早晚和表现不一样。
1.右侧大肠癌 因右侧大肠肠腔较宽，往往不出现肠梗阻症状，但肿块一般体积较大，常在右下腹触及肿块。因癌组织质脆，易破溃、出血及继发感染，患者常有贫血，以及由感染和毒素吸收引起的中毒表现。
2.左侧大肠癌 因左侧大肠肠腔较小，且癌肿多为环状生长，故易发生肠狭窄，引起急性或慢性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动等表现，肿瘤破溃出血时大便可带鲜血。
3.大肠癌细胞 可产生癌胚抗原（CEA），并可在患者血清中检出。因胃、肝、胰等发生的癌细胞也可产生CEA，故其不能作为确诊大肠癌的依据，但检测患者血清CEA水平的动态变化可以作为大肠癌手术后提示肿瘤复发或转移的指标之一。
四、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。多在中年以后发病，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无明显临床症状，发现时多已为晚期，死亡率高。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了明显的成绩。一些直径在1cm以下的早期肝癌（小肝癌）已被发现并及时治疗取得满意的疗效。通过广泛应用血清甲胎蛋白（AFP）检测，结合影像学检查、肝穿刺病理活检，使早期肝癌检出率明显提高。
（一）病因
1.病毒性肝炎 乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。肝癌病例HBsAg阳性率可高达81.82%，患者常见有HBV基因整合到肝癌细胞基因组中，因此认为HBV是肝癌发生的重要因素。近年来发现丙型肝炎也与肝癌发生有关，在日本已发现有70%的肝癌患者HCV抗体阳性。
2.肝硬化 肝硬化与肝癌之间关系密切，在我国尤为明显，约84.6%肝癌中合并有肝硬化，大多数为坏死后性肝硬化。一般需经7年左右肝硬化可发展为肝癌。
3.真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等可引起实验性肝癌，其中以黄曲霉菌最为重要。用该菌或其毒素污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。
4.亚硝胺类化合物 从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其他处肿瘤，如食管癌。
（二）形态学变化
1.肉眼类型
（1）早期肝癌：也称小肝癌，指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过两个，其直径的总和在3cm以下的肝癌。癌结节多呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血及坏死，与周围组织界限清楚。
（2）中晚期肝癌：肝体积明显增大，重量增加（常达2000g以上）。肉眼可分为三型：
1）巨块型：肿瘤为一实体巨块，圆形，直径可超过10cm，多位于肝右叶。质软，切面呈灰白或黄褐色，中心常有出血、坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。本型不合并或合并轻度肝硬化（图9-19）。
2）多结节型：最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起，切面褐绿色，有时见出血。本型常合并有肝硬化（图9-20）。
图9-19 原发性肝癌（巨块型）
中央为巨大的灰白色癌块，外围可见散在的小型癌结节
图9-20 原发性肝癌（结节型）
肝切面见多数圆形、椭圆形、大小不等的癌结节
3）弥漫型：癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上。此型少见。
2.镜下类型 按组织发生将肝癌分为三类。
（1）肝细胞癌：由肝细胞发生的肝癌，最多见。分化程度差异较大、分化较好者，癌细胞类似正常肝细胞；分化差者，癌细胞异型性明显，细胞大小不一，形态各异，常有巨核及多核瘤巨细胞。
（2）胆管上皮癌：由肝内胆管上皮发生的癌，较为少见。癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，较少合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。
（3）混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。
（三）扩散
癌组织首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成癌栓，引起门静脉高压。肝外转移主要通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面。
（四）异常变化与临床联系
早期常无明显症状，或有肝硬化表现，多数患者AFP增高（阳性者占70%～98%）。随病变发展，临床出现肝区疼痛、肝脏迅速增大、黄疸、腹水、乏力、进行性消瘦等表现。患者常因肝性脑病、上消化道出血、肝表面癌结节自发性破裂引起的腹腔内大出血及合并感染等原因死亡。