甲 状 腺 疾 病
第一节 甲 状 腺 疾 病
甲状腺是人体最大的内分泌腺，内有许多大小不等的圆形或椭圆形滤泡，滤泡由单层的立方上皮细胞组成，滤泡腔内充满胶质，主要成分为含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白。甲状腺则主要通过分泌甲状腺激素发挥作用。常见的甲状腺疾病有以下几种。
一、弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿（diffuse nontoxic goiter）亦称单纯性甲状腺肿（simple goiter），是由于缺碘使甲状腺素分泌不足、促甲状腺素（TSH）分泌增多、甲状腺滤泡上皮增生、胶质堆积而使甲状腺肿大，一般不伴甲亢。本病常呈地方性分布，我国内陆山区及半山区较常见，因而又称为地方性甲状腺肿（endemic goiter），全国各地也有散发病例。
（一）病因和发病机制
1.碘缺乏 地方性水、土、食物中缺碘及机体在青春期、妊娠和哺乳期对碘需求量增加而引起的相对性缺碘，甲状腺素合成减少，通过负反馈调节，引起垂体TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，摄碘作用增强，初期尚能发挥代偿功能，但若长期缺碘，甲状腺滤泡上皮细胞虽显著增生，但其合成的甲状腺球蛋白不能充分碘化而形成胶样物质堆积在滤泡腔内，从而促使甲状腺肿大。
2.碘的吸收和利用障碍 一些食物（如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等）及某些药物（如硫脲类、磺胺、锂、钴等）中含有的特殊成分可使甲状腺素合成过程的某些环节受阻，致使甲状腺素合成减少，是导致散发性甲状腺肿的原因。
3.高碘 常年饮用含碘高的水或摄食含碘高的食物，过氧化物酶的功能基被过多占用，影响了酪氨酸的氧化，使碘的有机化过程受阻，导致甲状腺呈代偿性肿大。
4.遗传与免疫 家族性甲状腺肿常与激素合成过程中的某些酶遗传性缺乏有关。部分学者认为甲状腺肿的发生有自身免疫机制参与。
（二）形态学变化
按其发生发展过程，可分为三期：
1.增生期 增生期又称弥漫性增生性甲状腺肿。肉眼观：甲状腺呈弥漫性中度肿大，双侧对称，表面光滑；镜下：滤泡上皮增生呈立方形或低柱状，并伴有小型滤泡增生和小假乳头形成（图12-1），胶质较少，间质充血。甲状腺功能无明显改变。
图12-1 弥漫性增生性甲状腺肿
2.胶质储积期 胶质储积期又称弥漫性胶样甲状腺肿。肉眼观：甲状腺呈均匀弥漫性显著肿大，表面光滑，质地较硬，切面见滤泡扩大，腔内充满棕褐色、半透明状的胶质；镜下：小型滤泡变大，可有假乳头形成，滤泡腔高度扩张，腔内大量胶质储积，使滤泡上皮细胞受压变扁平（图12-2）。
3.结节期 结节期又称结节性甲状腺肿。由于甲状腺内不同部位的滤泡上皮增生、复旧或萎缩不同步，逐渐发展成为大小不一的结节。肉眼观：甲状腺呈不规则性肿大，有的结节境界清楚，但无包膜或形成包膜不完整，切面可有出血、坏死、囊性变、钙化等病变。镜下：形态多样，部分滤泡上皮增生，小滤泡形成，部分上皮复旧或萎缩，胶质储积。间质纤维组织增生，包绕形成大小不等的结节状病灶（图12-3）。
图12-2 弥漫性胶样甲状腺肿
图12-3 结节性甲状腺肿
（三）异常变化与临床联系
本病主要是颈部甲状腺肿大，一般无临床症状。若患者甲状腺过度肿大可引起压迫症状，如呼吸困难（压迫气管）、吞咽困难（压迫食管）、声音嘶哑（压迫喉返神经）等。少数结节性甲状腺肿可发生恶变。
二、弥漫性毒性甲状腺肿
弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter），是指多种原因引起的甲状腺素分泌过多所致的一组内分泌疾病，临床上又称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢。本病多见于女性，男女之比为14～6，20～25岁青年多见。因常伴有突眼，故又有突眼性甲状腺肿之称。
（一）病因和发病机制
本病的病因尚不十分清楚，关于其发病机制，目前认为是一种自身免疫性疾病，有以下根据：①血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺的自身抗体，且常与一些自身免疫性疾病并存；②血中存在与TSH受体结合的抗体，刺激甲状腺素分泌过多；③本病有家族性倾向；④有的因精神创伤，干扰了免疫系统而致自身免疫疾病的发生。
（二）形态学变化
肉眼观：甲状腺呈对称性弥漫性肿大，为正常的2～4倍，质较软，切面灰白，胶质少。镜下：滤泡上皮显著增生呈高柱状，常有乳头形成；滤泡腔内胶质少而稀薄（图12-4），在靠近滤泡上皮的胶质周边部出现许多大小不等的胶质吸收后的空泡；间质血管丰富、充血明显，并有大量淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成。
图12-4 弥漫性毒性甲状腺肿
上述病变为未经治疗的典型改变，经过药物治疗后则甲状腺体积缩小、质较实，似牛肉样外观。若为经碘治疗的病例，镜下见滤泡上皮细胞增生受抑制，胶质增多变浓，吸收空泡减少；而经硫尿嘧啶治疗的病例，则滤泡上皮增生，胶质减少或缺如。
除甲状腺病变外，还可出现全身淋巴组织增生、胸腺肥大、骨质增生、骨骼肌（特别是股四头肌）变性，以及心肌和肝细胞变性、坏死。
（三）异常变化与临床联系
临床主要表现为甲状腺肿大以及甲状腺素分泌过多引起的高代谢症候群，如心悸、多汗、烦热、脉搏快、手指震颤、多食消瘦、乏力等。此外，由于球后组织水肿、脂肪组织增生及淋巴细胞浸润，还可引起眼球突出。
三、甲状腺炎
甲状腺炎（thyroiditis）根据病程可分为急性、亚急性、慢性三种，其中以亚急性和慢性较为常见，急性甲状腺炎是由咽喉、气管等处感染病灶的病原菌通过血流或淋巴道播散到甲状腺，引起急性间质性炎或化脓性炎。由于甲状腺对细菌感染有较强的抵抗力，故较少见。
（一）亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症。常见于20～50岁成人，女性多见。临床上起病较急，甲状腺出现疼痛性结节，常伴有发热不适。不经治疗，常于6周到半年后自愈，少数可迁延至1～2年。
肉眼观：甲状腺呈不均匀结节状轻度肿大，质硬，常与周围组织粘连，切面可见坏死或纤维化病灶。镜下：部分滤泡被破坏，胶质外溢，引起巨噬细胞性肉芽肿形成，类似结核，并有多量的中性粒细胞及不等量的淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成微小脓肿。愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮再生，间质纤维化和瘢痕形成。(https://www.daowen.com)
（二）慢性甲状腺炎
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亦称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，较常见于中年女性，临床表现为甲状腺肿大，晚期伴有功能减退。
肉眼观：甲状腺呈弥漫性肿大，质韧，切面色灰白。镜下：甲状腺实质广泛破坏，间质大量淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡，具有明显的生发中心。病变晚期可有明显纤维组织增生（图12-5）。
2.纤维性甲状腺炎 亦称Riedel甲状腺肿。甚少见，中年妇女为多。临床常有甲状腺功能低下。后期可因纤维瘢痕组织压迫而产生相应症状。
本病病变多从一侧开始，甲状腺色灰白，质地坚韧，表面略呈结节状，与周围组织有明显粘连。镜下：甲状腺滤泡显著萎缩，纤维组织明显增生和玻璃样变，有少量淋巴细胞浸润（图12-6）。
图12-5 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
滤泡间有大量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成
图12-6 纤维性甲状腺炎
四、甲状腺肿瘤
（一）甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺最常见的良性肿瘤。多见于中、青年妇女。出现功能亢进者不超过1%。肿瘤大多为单发，大小从直径数毫米至3～5cm不等，有完整的包膜（图12-7）。有时可见出血、坏死、囊性变及周围甲状腺组织受压现象。病理组织学上可分为以下几种类型。
图12-7 甲状腺腺瘤
1.单纯型腺瘤 又称正常大小滤泡型腺瘤，肿瘤包膜完整，肿瘤组织由大小较一致、排列拥挤、内含胶质、与成人正常甲状腺相似的滤泡构成。
2.胶样型腺瘤 又称巨滤泡型腺瘤，肿瘤组织由大滤泡或大小不一的滤泡组成，滤泡内充满胶质，并可互相融合成囊，肿瘤间质少。
3.胎儿型腺瘤 又称小滤泡型腺瘤，主要由小而一致、仅含少量胶质或没有胶质的小滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、黏液样，此型易发生出血、囊性变。
4.胚胎型腺瘤 又称梁状和实性腺瘤，瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。
5.滤泡性腺瘤 一般将单纯型腺瘤、胶样腺瘤、胎儿型腺瘤、胚胎型腺瘤统称为滤泡性腺瘤。
6.嗜酸性细胞型腺瘤 亦称Hurthle细胞腺瘤，较少见，瘤细胞肥大，胞质充满嗜酸性颗粒，核小。电镜下见嗜酸性细胞内有丰富的线粒体，即Hurthle细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。
甲状腺腺瘤易与结节性甲状腺肿混淆。其区别在于：①前者常为单发性，有完整包膜，后者为多发性，无完整包膜；②前者滤泡大小较一致，后者大小不一，形态多样化；③前者包膜外甲状腺组织呈压迫性萎缩，后者则无明显压迫现象，邻近甲状腺内与结节内有相似病变。
（二）甲状腺癌
甲状腺癌（carcinoma of thyroid）是由甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤，女性明显多于男性，临床上恶性程度差别甚大。一般来说，甲状腺癌与其他器官癌相比，发展缓慢、病程相对较长。肉眼观：肿瘤灰白色，质硬，常有出血、坏死、囊性变。根据临床及病理学特征分为以下几型：
1.乳头状腺癌 乳头状腺癌为甲状腺癌中最常见的类型，青少年女性较多见。以具有乳头状结构为特征，乳头分支细长（图12-8），癌细胞呈立方形或柱状，核呈透明或毛玻璃样、无核仁，间质中常见有呈同心圆状结构的钙化小体称砂粒体，此结构具有诊断意义。属低度恶性肿瘤，生长较缓慢，转移较晚，预后较好。有时肿块很小，不易发现，常以颈部淋巴结转移为首发症状。
2.滤泡型腺癌 滤泡型腺癌多见于50岁以上女性，以具有滤泡结构为特征，早期即可出现血行转移。细胞多分化良好，滤泡结构规整（图129-），与滤泡型腺瘤很难区分，常根据包膜或血管是否被浸润来确定病理诊断。
图12-8 甲状腺乳头状腺癌
图12-9 甲状腺滤泡型腺癌伴包膜浸润
3.髓样癌 髓样癌起源于滤泡旁细胞（亦称C细胞）。有家族发病倾向性。其恶性程度有的很高，有的很低，有些可分泌前列腺素、血清素、降钙素和ACTH等，癌细胞呈圆形、小多边形或梭形，排列成簇状、条索状或巢状，偶见小滤泡。间质内有大量淀粉样物质沉积，此为本癌的特征性病变（图12-10）。
图12-10 甲状腺髓样癌
4.未分化癌 未分化癌多见于中、老年人，无性别差异。瘤体一般较大，癌细胞分化程度低，异型性明显，恶性度高。癌细胞形态多样化，核分裂象多见。早期即可向周围浸润和转移，预后不良。