第二节 伤 寒
第二节 伤 寒
伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的一种急性传染病。病变的主要特点为全身单核-巨噬细胞系统增生，尤以回肠末段淋巴结的病变最为明显。临床上以持续高温、相对缓脉、脾大、中性粒细胞减少和皮肤玫瑰疹为主要表现。
（一）病因与发病机制
伤寒杆菌属沙门菌属中的D族，革兰阴性。其菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原都能使人体产生相应抗体，尤以“O”及“H”抗原性较强，故可用血清凝集试验肥达反应（Widal reaction）来测定血清中抗体，可作为临床诊断伤寒的依据之一。菌体裂解时所释放的内毒素是致病的主要因素。
伤寒患者或带菌者是本病的传染源。细菌随粪、尿排出，污染食品、饮用水等或以苍蝇为媒介污染食品经口入消化道而感染。一般以儿童及青壮年患者多见。全年均可发病，以夏秋两季最多。病后可获得比较稳固的免疫力，很少再感染。
当伤寒杆菌随食物和饮水进入消化道后，如菌量较少，一般可被胃酸杀灭。当机体抵抗力低下或消化功能失调时，未被杀灭的细菌进入肠腔，穿过小肠黏膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织，然后沿淋巴管到达肠系膜淋巴结，并在其中生长繁殖；部分伤寒杆菌经胸导管进入血液，引起菌血症，并很快进入肝、脾、骨髓和淋巴结等处繁殖。此时临床上无明显症状，称为潜伏期，约10天左右。当细菌及其释放的内毒素由单核-巨噬细胞系统再次进入血液而引起败血症时，全身出现中毒症状和各器官的病理改变，回肠下段淋巴组织明显增生肿胀。此时相当于发病的第1周，血液细菌培养阳性率高。在发病的第2～3周，伤寒杆菌在胆囊内繁殖达到一定数量，可再次进入回肠，使已致敏的肠黏膜淋巴组织发生强烈过敏反应，导致增生的淋巴组织坏死、脱落而形成溃疡。细菌随脱落的坏死组织经粪便排出体外，此时粪便细菌培养呈阳性。随着免疫力的逐渐增强，血中抗体滴度升高，一般在发病第2周以后呈现肥达反应阳性。随后血液和脏器内的细菌逐渐被吞噬消灭，病变开始痊愈，中毒症状逐渐减轻、消失。病程一般为4～5周。
【知识拓展】
结节病
结节病是一种全身性、免疫性、非干酪样肉芽肿性炎，最常见累及肺脏，病因不明。它是一种独立的疾病。病理以形成非干酪性上皮样肉芽肿为特征，这与结核病在组织病理学上很相似。与结核病结节的肉芽肿不同，结节病的肉芽肿大小较一致、分布较均匀。与结核病最大的区别是肉芽肿中央很少出现干酪样坏死，并且很少钙化。嗜银染色显示出结节病几乎每个结节有较完整的网状纤维网络，并与结节周围的网状纤维融合，最后结节可以被玻璃样变性的胶原纤维所取代，在结核病中很少出现这些现象。另外结节病抗酸染色为阴性，而结核病较常显示阳性；结节病结核菌素试验阳性率不到1/3，结核病则几乎均为持续性阳性。
在我国，结节病的发病率远远低于结核病，约65%患者可以自愈，10%～30%的患者为慢性病程表现，4%～7%的患者可以出现严重的肺外重要脏器累及。结节病一般临床表现包括胸部放射线检查显示双侧肺门淋巴结肿大、红斑结节、葡萄膜炎或斑丘疹状皮肤损害。
据报道约0.63%的结节病患者同时患有结核病，而这两者在疾病的治疗和预后上都有所不同，所以临床对这两者的鉴别还是很重要的。
（二）形态学变化
伤寒是全身单核-巨噬细胞系统的急性增生性炎症。病变主要分布在肠道淋巴组织、肠系膜淋巴结、肝、脾和骨髓等处。增生的巨噬细胞体积大，吞噬功能十分活跃，胞质内常吞噬有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞和坏死细胞碎片，这种细胞是伤寒病的特征性细胞，故称为“伤寒细胞”（图13-17）。伤寒细胞常聚集成结节状，称为伤寒小结（typhoid nodule）或伤寒肉芽肿（图13-18），在病理学上具有诊断价值。伤寒杆菌引起的炎症反应的另一特点是在病灶内一般不见中性粒细胞浸润。
图13-17 伤寒细胞
胞质内含有红细胞及组织碎屑等
1.单核-巨噬细胞系统病变
（1）肠道病变：以回肠下段集合淋巴小结和孤立淋巴小结的病变最为常见和显著。按其病变的发展过程可分为四期，每期约持续1周。
1）髓样肿胀期：相当于发病的第1周。肉眼观：肠壁充血、水肿，淋巴组织明显增生、肿胀，突出于黏膜表面，呈圆形或椭圆形，质软，表面凹凸不平，状似脑回，故称为“髓样肿胀”（图13-19）。镜下见肠壁淋巴组织内伤寒细胞增生，形成伤寒肉芽肿。周围肠壁组织充血、水肿，有淋巴细胞、浆细胞浸润。
图13-18 伤寒肉芽肿
2）坏死期：相当于发病第2周。由于肠壁内淋巴组织的明显增生，使局部组织因血管受压而缺血，加上致敏淋巴组织对细菌及毒素的强烈过敏反应而造成淋巴组织中心部发生多数小灶性坏死（图13-20），并逐渐融合扩大，坏死组织失去正常光泽，呈灰白或被胆汁染成黄绿色。镜下：坏死组织呈一片红染无结构物质，而周边及底部仍可见较多伤寒细胞和典型的伤寒肉芽肿。
3）溃疡期：相当于发病的第3周。此期坏死灶溶解、脱落而形成溃疡。其溃疡外形与淋巴小结的分布及形态一致，呈圆形或椭圆形，溃疡的长轴与肠管纵轴平行（图13-21）。溃疡深浅不一，常穿透黏膜肌层达黏膜下层，严重者可穿透肌层和浆膜，引起肠穿孔。如累及血管，可引起出血。
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图13-19 伤寒髓样肿胀期
图中可见肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结
图13-20 伤寒坏死期
图13-21 伤寒溃疡期
可见椭圆形溃疡，边缘稍隆起，溃疡的长轴与肠的长轴平行
4）愈合期：为发病的第4周。坏死组织完全脱落，溃疡底部及边缘长出肉芽组织将溃疡填平，周围的肠黏膜上皮再生再愈合。由于病灶的长径与肠管纵轴相平行，故不致肠狭窄。
临床上患者有食欲减退、腹部不适、腹胀、便秘或腹泻及右下腹轻压痛。发热在第1周内可高达40℃，第4周病变愈合体温迅速下降，体温曲线呈梯形变化。粪便菌培养自第2周起阳性率逐渐增高，在第3～5周最高可达85%。
（2）单核-巨噬细胞系统病变：肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由于巨噬细胞活跃增生而致相应组织器官肿大，镜下见伤寒肉芽肿和灶性坏死。骨髓中巨噬细胞摄取病菌较多，存在时间较长，故骨髓细菌培养阳性率可高达90%。大量增生的巨噬细胞取代骨髓中的粒细胞系统，故中性粒细胞减少。
2.其他脏器病变
（1）胆囊：胆汁是伤寒杆菌的良好培养基，所以伤寒杆菌由血液到达胆囊，并在其中大量繁殖，再通过胆汁不断向肠道内排出。有些患者临床上虽然痊愈，但仍可以通过胆汁排菌，成为带菌者，是伤寒病的主要传染源。
（2）心脏：心肌纤维可有水肿，甚至坏死，可出现中毒性心肌炎，致心肌收缩力减弱，加之毒素的作用使迷走神经兴奋性增高，临床上可出现相对缓冲脉等。
（3）中枢神经系统：细菌毒素可引起脑的小血管内膜炎，脑神经细胞变性、坏死及胶质细胞增生。
此外，肾小管上皮细胞水肿、皮肤出现玫瑰疹；膈肌、腹直肌及股内收肌常发生凝固性坏死（蜡样变性），临床上可出现肌痛和皮肤知觉过敏。
（三）结局和并发症
1.肠穿孔 是伤寒最严重的并发症。穿孔多为1个，有时也可为多个，而且多发生于溃疡期，常在肠胀气或腹泻时发生，穿孔后常引起弥漫性腹膜炎。
2.肠出血 是伤寒常见的并发症。出血常发生于坏死期和溃疡期，严重时可发生出血性休克。
3.支气管肺炎 以小儿患者为多，因其抵抗力低下，继发肺炎球菌或其他细菌感染所致，少数病例也可由伤寒杆菌直接引起。
在无并发症的情况下，一般1个月自愈。病愈后可获得较强的免疫力。败血症、肠穿孔和肠出血是本病的主要死亡原因。