性传播性疾病
第十节 性传播性疾病
性传播性疾病（sexually transmitted disease，STD）是指通过性接触而传播的一类疾病。传统的性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟淋巴肉芽肿。近10余年STD谱增宽，其病种已多达20余种。本节仅叙述淋病、尖锐湿疣、梅毒和艾滋病。
一、淋病
淋病（gonorrhea）是由淋球菌引起的急性化脓性炎，是最常见的STD之一。多发生于15～30岁年龄段，以20～24岁最常见。成人几乎全部通过性交而传染，儿童可通过接触患者用过的衣、物等传染。
淋球菌对柱状上皮和变移上皮有特别的亲和力，因此主要侵犯泌尿生殖系统。淋球菌侵入泌尿生殖道上皮包括粘附和侵入两个步骤。这个过程与淋球菌细胞壁成分有关。另外淋球菌分泌的IgA蛋白酶、内毒素和抑制中性粒细胞作用和抑制补体使用的某些膜蛋白有关，也与细菌的毒力和致病性有关。
男性病变始于前尿道，可逆行蔓延到后尿道，并波及前列腺、精囊和附睾。临床表现为尿道口充血、水肿，有脓性渗出物从尿道口流出。女性病变累及外阴和阴道腺体、子宫颈内膜、输卵管及尿道。少部分病例可经血行播散引起身体其他部位的病变。血行播散占总病例数的1%～3%，以女性多见，通常发生于月经期。最常见的临床表现为关节炎-皮炎综合征（arthritisdermatitis syndrome），并可出现心内膜炎和脑膜炎。
二、非淋菌性尿道炎
非淋菌性尿道炎（nongonococal urethritis，NGN）是日前世界上最常见的性传播疾病，它主要是由淋球菌以外的其他病原体感染引起的，沙眼衣原体（约占50%）和解脲衣原体（20%～40%）是最常见的病原体，此外阴道毛滴虫、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、白念珠菌、蓝氏贾第鞭毛虫、酵母菌等也可引起。成人主要由性接触传染，新生儿可通过产道传染，引起新生儿结膜炎及新生儿肺炎。
NGN潜伏期一般为1～3周。本病可以有症状也可无症状，但无论有无症状，后果都很严重。除了导致尿道炎和眼结膜炎外，还可引起其他生殖器官炎症，如附睾炎、前列腺炎、输精管炎、宫颈炎、阴道炎、输卵管炎、盆腔炎等，最后导致不育症和异位妊娠。
三、尖锐湿疣
尖锐湿疣（condyloma acuminatum）是由HPV（主要是HPV6型和11型）感染引起的STD。最常发生于20～40岁年龄组。好发于潮湿温暖的黏膜和与皮肤交界的部位。男性常见于阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道口或肛门附近。女性多见于阴蒂、阴唇、会阴部及肛周。少数可发生于身体的其他部位如腋窝等。尖锐湿疣主要通过性接触传播，也可以通过非性接触的间接感染而致病。
本病潜伏期通常为3个月。初起为小而尖的突起，逐渐扩大。淡红或暗红，质软，表面凹凸不平，呈疣状颗粒。有时较大呈菜花状生长。镜下：表皮角质层轻度增厚，几乎全为角化不全细胞，棘层肥厚，有乳头状瘤样增生，上皮脚增粗延长，偶见核分裂（图13-38）。表皮浅层挖空细胞出现有助诊断。挖空细胞较正常细胞大，胞质空泡状，细胞边缘常残存带状胞质（图13-39）。核增大居中，呈圆形，椭圆形或不规则形，染色深，可见双核或多核。真皮层可见毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎症细胞浸润。
图13-38 尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤样增生，血管扩张靠近基底部
图13-39 挖空细胞
细胞和核的体积增大，核染色深，核膜曲折，核周有很宽的空白区
四、梅毒
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。流行于世界各地。
（一）病因与传播途径
梅毒螺旋体又称为苍白螺旋体，体外活力低，不易生存。对理化因素的抵抗力极弱，对四环素、青霉素、汞、砷、铋剂敏感。梅毒患者为唯一的传染源。
感染梅毒后第6周血清出现梅毒螺旋体的特异性抗体及反应素，具有血清诊断价值，但可出现假阳性。随着抗体的产生，免疫力逐渐增强，螺旋体数量减少，因此早期梅毒有自愈倾向。而不治疗或治疗不彻底者，螺旋体常难以完全消灭，导致梅毒复发或发展为晚期梅毒。少数人感染梅毒螺旋体后，在体内可终身隐伏（血清反应阳性，但无症状和病变），或在二、三期梅毒活动，局部病变消失而血清反应阳性，均称为隐性梅毒。
（二）形态学变化
1.闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎 闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小血管周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润（图13-40）。浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。此类病变可见于各期梅毒。
2.淋巴结的变化 淋巴结被膜和被膜外组织见浆细胞为主的慢性炎细胞浸润，继发纤维化，被膜明显增厚（图13-41）；淋巴滤泡反应性增生显著，滤泡大小悬殊较大，可见巨滤泡形成，在二期梅毒尤为显著。
图13-40 闭塞性动脉内膜炎（←）和小血管周围炎（↑）
图13-41 淋巴结被膜增厚
3.树胶样肿（gumma） 又称梅毒瘤（syphiloma）。实为细胞介导的迟发型变态反应。病灶灰白色，小者仅见镜下，大者数厘米。质韧而有弹性，如树胶，故称树胶样肿。镜下：结构颇似结核结节，中央为凝固性坏死，但不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存（图13-42）。坏死灶周围肉芽肿中富含淋巴细胞和浆细胞，常有闭塞性小动脉内膜炎和血管周围炎。树胶样肿后期可被吸收、纤维化，使器官变形，但绝少钙化。此类病变可发生于任何器官，最常见于皮肤、黏膜、肝、骨和睾丸，且仅见于三期梅毒。
图13-42 树胶样肿
（三）分类
1.后天性梅毒 95%以上通过性交传播，少数可因输血、接吻、医务人员不慎受染等直接接触传播。后天性梅毒分一、二、三期。一、二期梅毒称早期梅毒，具有传染性。三期梅毒又称晚期梅毒，因常累及内脏，故又称为内脏梅毒。
（1）第一期梅毒：梅毒螺旋体侵入人体后3周左右，侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳。常为单个，直径约1cm，表面可发生糜烂或溃疡，溃疡底部及边缘质硬。镜下：溃疡底部有闭塞性小动脉内膜炎和血管周围炎。病变无痛，多见于阴茎冠状沟、龟头、子宫颈、阴唇，亦可发生于口唇、舌、肛周等处。
下疳出现后1～2周，局部淋巴结肿大，主要为腹股沟淋巴结，呈非化脓性增生性反应。下疳经1个月左右多自然消退，仅留浅表的瘢痕，局部肿大的淋巴结也消退。外阴下疳常为一过性、无痛性、自愈性的浅表溃疡，常被患者忽视；淋巴结缺乏特征性的病理学改变，常被误诊为淋巴结反应性增生和肉芽肿性炎，以致延误病情，增加进一步传播的可能性。
（2）第二期梅毒：下疳发生后7～8周，体内螺旋体又大量繁殖，由于免疫复合物的沉积引起全身皮肤、黏膜广泛的梅毒疹和全身性非特异性淋巴结肿大。梅毒疹可自行消退。镜下：呈典型的闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎改变，病灶内可找到螺旋体。故此期梅毒传染性大。
（3）第三期梅毒：常发生于感染后4～5年，病变累及内脏，特别是心血管和中枢神经系统。形成特征性的树胶样肿，引起严重的组织破坏。树胶样肿纤维化、瘢痕收缩，引起器官的变形和功能障碍。
心血管系统病变侵犯主动脉，引起梅毒性主动脉炎和继而发生的主动脉瓣关闭不全及主动脉瘤等。梅毒性主动脉瘤破裂常是患者猝死的主要原因。神经系统病变主要累及中枢神经及脑脊髓膜，导致麻痹性痴呆和脊髓痨。肝脏病变主要形成树胶样肿，肝呈结节性肿大，继而发生纤维化、瘢痕收缩，以至肝呈分叶状。此外，病变常造成骨和关节损害，鼻骨被破坏形成马鞍鼻。长骨、肩胛骨与颅骨亦常受累。
2.先天性梅毒 根据被感染胎儿发病的早晚，先天性梅毒可分为早发性和晚发性。
（1）早发性先天性梅毒：系指胎儿或婴幼儿期发病的先天性梅毒。螺旋体在胎儿组织和胎盘中大量繁殖，可引起晚期流产、死胎或早产。可见皮肤黏膜广泛的大疱、大片性剥脱性皮炎及多种梅毒疹形成；内脏病变处淋巴细胞和浆细胞浸润、动脉内膜炎、间质弥漫性纤维组织增生和发育不良等。肺呈弥漫性纤维化，间质血管床减少，呈灰白色，称为白色肺炎。肝、脾、胰等脏器也有类似病变。此外，骨的病变也常有发生。长骨骨骺线有梅毒肉芽肿形成，从而破坏软骨骨化过程。
（2）晚发性先天性梅毒：多为2岁后发病，5～7岁至青春期出现损害，表现为患儿发育不良、智力低下。可引发间质性角膜炎、神经性耳聋及楔形门齿，构成晚发性先天性梅毒的三大特点，其他病变与后天性梅毒基本相同，但无下疳。但也可仅血清反应阳性而无症状，称为先天性隐性梅毒。
五、艾滋病
艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的译名。1981年首先由美国报道，1982年正式命名，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一种获得性免疫缺陷病。临床表现为发热、全身淋巴结肿大、体重下降、腹泻和神经系统症状。可并发多种病原体感染及Kaposi肉瘤等，病情凶险，死亡率达100%，是一种致命性传染病，又称世纪绝症。(https://www.daowen.com)
（一）病因与发病机制
艾滋病由人类免疫缺陷病毒感染所引起，这种病毒于1983～1984年分离出来。病毒由皮肤破口或黏膜进入人体血液，主要攻击和破坏辅助性T细胞，病毒对辅助性T细胞有亲和力，穿入该细胞后可使之破裂、溶解、消失，从而使机体的辅助性T细胞减少，致使细胞免疫功能缺陷，易于发生条件致病性感染及多发性出血性肉瘤（Kaposi肉瘤）。此外，HIV具有嗜神经性，可侵犯神经系统，感染脑和脊髓，出现神经系统症状。
（二）传染源与传播途径
艾滋病的传染源是艾滋病患者及无症状而又携带病毒的艾滋病病毒感染者，他们的血液、精液、阴道分泌物、皮肤黏膜破损以及炎症溃疡的渗出液里都含有艾滋病病毒，具有很强的传染性；乳汁也含病毒，有传染性。唾液、泪水、汗液和尿液中也能发现病毒，但含病毒很少，传染性不大。
已经证实的艾滋病传染途径主要有3条，其核心是通过性传播和血液传播。
【知识拓展】
一般的接触并不会传染艾滋病，所以艾滋病患者在生活和工作当中不应受到歧视，与艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接触（如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等）不会感染艾滋病，艾滋病不会经马桶圈、电话机、餐饮局、卧具、游泳池或公共浴室等公共设施传播，也不会经咳嗽、打喷嚏、蚊虫叮咬等途径传播。所以要关心、帮助和不歧视艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，他们是疾病的受害者，应该得到人道主义的同情和帮助。家庭和社会要为他们营造一个友善、理解、健康的生活和工作环境，鼓励他们采取积极的生活态度，改变危险行为，配合治疗，有利于提高他们的生命质量、延长生命，也有利于艾滋病的预防和维护社会安定。
1性接触传播 在世界范围内，性接触传播是主要的传播途径。包括同性及异性之间的性接触。性接触摩擦所致的细微破损可促使HIV侵入机体致病。在成年艾滋病患者中，性接触传播约占75%。梅毒、淋病、疱疹病毒、软下疳等性病引起生殖器炎症与溃疡，可增加HIV感染的机会。
2.血液传播 包括：①输入污染了HIV的血液或血液制品；②静脉药瘾者共用受HIV污染的、未消毒的针头及注射器；③共用其他医疗器械或生活用具（如与感染者共用牙刷、剃刀）也可能经破损处传染，但罕见；④注射器和针头消毒不彻底或不消毒，特别是儿童预防注射未做到一人一针一管危险更大；口腔科器械、接生器械、外科手术器械、针刺治疗等，消毒不严密或不消毒；理发、美容（如文眉、穿耳）、修脚、文身等的刀具、针具不消毒；和他人共用刮脸刀、剃须刀，或共用牙刷。在我国，目前最主要的传播途径是药隐者的交叉污染性毒品的静脉注射。
3.母婴传播 包括妊娠期、围生期和哺乳期。患艾滋病与HIV感染的孕妇都有可能通过胎盘传给胎儿，也可在分娩时通过产道传给婴儿。另一种形式是通过母乳传播，已从HIV感染母亲的乳汁中分离到HIV，但其传播的机会有多大目前尚不清楚。美国公共卫生局已劝告HIV感染的母亲应避免哺乳。
4.其他途径 接受HIV感染者的器官移植、人工受精很可能被HIV感染，医务人员被HIV感染者的血液、分泌物、浆膜腔积液等污染的针头刺伤也可能感染HIV。被污染血液针头刺伤感染HIV的可能性仅为0.3%～0.4%。
统计学发现，传染性最强的是临床无症状而血清HIV抗体阳性感染者，这也是艾滋病流行难以控制的重要原因。
（三）形态学变化
1.全身淋巴组织的变化 淋巴结早期滤泡明显增生，生发中心活跃，有“满天星”现象（图13-43）。随着病变发展淋巴结皮质及副皮质区的淋巴细胞明显减少，小血管增生，生发中心零碎分割，伴浆细胞浸润（图13-44）。晚期的淋巴结呈现出一片荒芜，淋巴细胞消失，脾、胸腺、回肠、骨髓中淋巴组织及其细胞减少甚至空虚，仅见组织支架（图13-45）。
图13-43 AIDS早期淋巴结病变
淋巴滤泡增生明显，可见“满天星”现象
图13-44 AIDS中期淋巴结病变
淋巴细胞减少，小血管增生
图13-45 AIDS晚期淋巴结病变
淋巴细胞消失，呈现“一片荒芜”现象
2.继发性感染 表现为多发性条件致病性感染，是本病特点之一。感染范围广泛，可累及各器官，以中枢神经系统、肺、消化道继发感染最常见。病原种类有病毒、细菌、真菌、原虫等。一般常有两种以上病原体同时感染。由于严重免疫缺陷，炎症反应往往较轻且不典型，如患肺结核时很少形成结核结节，但病灶中结核杆菌却甚多。
部分病例有卡氏肺孢子虫感染，导致肺组织广泛实变（图13-46），肺间质及肺泡腔内有较多巨噬细胞及浆细胞浸润。中枢神经系统继发感染主要是播散性弓形虫或隐球菌感染所致的脑炎或脑膜炎。
3.恶性肿瘤 本病常伴有Kaposi肉瘤，该肿瘤起源于血管内皮，广泛累及内脏，以下肢多见。肉眼观：肿瘤呈暗蓝色或紫棕色结节（图13-47）。镜下：成片的由梭形细胞构成的毛细血管样腔隙，其中有红细胞。少数患者还可伴有霍奇金病和脑原发性淋巴瘤等。
图13-46 卡氏肺孢子虫肺炎
肺广泛实变，且出现空洞
图13-47 Kaposi肉瘤
肝内出现的不规则肿物
（四）异常变化与临床联系
艾滋病的临床症状多种多样，一般初期的开始症状似流感，表现全身乏力、发热、体重减轻、全身淋巴结肿大，随着病情的加重，症状日渐增多，如皮肤、黏膜出血，白念珠菌、单纯性疱疹、带状疱疹感染，紫斑，有血肿、血泡，皮肤容易损伤、伤后出血不止等。以后渐渐侵犯内脏器官，不断出现原因不明的持续性发热，可长达3～4个月。还可出现咳嗽、气短、持续性腹泻、便血、肝脾肿大，并发恶性肿瘤等神经系统症状。由于症状复杂多变，每个患者并非上述症状都会出现，一般只是常见1～2种。
【知识拓展】
对于艾滋病，目前尚无确切有效的疗法，故预后极差，死亡率高达100%，因此预防工作至关重要。洁身自爱、遵守性道德是预防经性途径传染艾滋病的根本措施。正确使用避孕套不仅能避孕，还能减少感染艾滋病、性病的危险性。及早治疗并治愈性病可减少感染艾滋病的危险。正规医院能提供正规、保密的检查、诊断、治疗和咨询服务，必要时可借助当地性病、艾滋病热线进行咨询。避免不必要的输血、注射、使用没有严格消毒器具的不安全拔牙和美容等，避免使用未经艾滋病病毒抗体检测的血液和血液制品。艾滋病威胁着每一个人和每一个家庭，预防艾滋病是全社会的责任。
思考题
1.名词解释：结核结节 原发综合征 伤寒小结假膜性炎 结核球
2.试述继发性肺结核的病变类型，并比较原发性肺结核和继发性肺结核的病变特点，说明两者的区别。
3.哪些传染病和寄生虫病可导致肠壁溃疡？各有何特点？
4.什么叫慢性肉芽肿性炎症？试从我们本章已学过的疾病中举3例说明。