减重药物的选择
由于肥胖的快速流行和人们对减重治疗的重视，所以市场上出现了种类繁多的减重食品和保健品，给超重和肥胖者选择合适的减重药物带来了极大的困扰。有些保健品标明是纯中药或纯植物制品，但实际上含有国家明令禁止使用的药物，服用后带来安全隐患，还有些保健品实际上是泻药，服用后丢失的只是水分，并没有减脂肪的效果。
因此，减重药物治疗应该选择经过国家卫生部门批准的、医院相关专业医生认可的治疗药物。
链接：理想的减重药物具备的条件
①长期应用有效。
②在减重过程中能保持肌肉不减少。
③对胃肠道的吸收功能无明显影响。
④长期安全性，无明显副作用。
然而，现在仍然缺乏能够满足各项理想标准的减重药物，可以在评估药物的益处与风险基础上，选择一些具有确实疗效和不良反应相对较少的药物用以减重治疗。截至目前，美国FDA共批准了6种减重药物，包括氯卡色林（lorcaserin）、芬特明/托吡酯（phentermine/topiramate）、纳曲酮/安非他酮（naltrexone/bupropion）、利拉鲁肽（liraglutide）、芬特明（phentermine）和奥利司他（orlistat）等。
1.非中枢性减重药
肠道脂肪酶抑制剂：奥利司他（商品名赛尼可）。奥利司他是首个美国FDA批准的非处方减重药，可以用于肥胖的长期治疗（＞6个月），也是欧盟唯一可以用于减重的药物。
（1）作用和应用
奥利司他对胃肠道的脂肪酶如胃脂肪酶、胰脂肪酶等活性产生可逆性抑制，但对胃肠道其他酶如淀粉酶、蛋白酶、磷脂酶等无影响。奥利司他通过抑制胃、胰脂肪酶，使其不能将脂肪分解为可吸收的游离脂肪酸，未吸收的甘油三酯和胆固醇随大便排出，从而达到减重的目的。奥利司他减少小肠吸收脂肪约30%，一般服用3～6个月可减重7～10 kg。推荐用法：餐前120 mg口服，每日3次。不进餐或进餐比较清淡时可以不服用。
（2）不良反应和注意事项
奥利司他口服吸收极少，小于3%，几乎不吸收入血液，因此，全身性不良反应少见。最常见的不良反应为胃肠道症状，如油性大便、排便次数增多、腹胀、排气增多等，随用药时间的延长，这些症状会逐渐减轻，如果在治疗过程中注意减少脂肪摄入，症状也会缓解。老年便秘患者用药后还可缓解便秘。当然，有胃肠疾患、消化性溃疡、溃疡性结肠炎的患者禁用奥利司他。
应用奥利司他后，由于脂肪吸收减少，奥利司他可以影响脂溶性维生素A、D、E、K的吸收，但有报道，应用奥利司他4年的临床观察数据显示，血液中脂溶性维生素水平仅有轻微改变，可维持在正常范围内，如能在服用奥利司他前或后2小时服用相关的维生素会更好。
2.中枢性减重药
中枢性减重药是一类主要通过下丘脑调节摄食的神经递质而发挥作用的减重药物。
饥饿和饱的调节主要在脑内的下丘脑，下丘脑腹内侧区（VMH）有饱中枢，与饱感有关，刺激饱中枢，产生饱感，停止进食。下丘脑外侧区（LHA）有饥饿中枢，与饥饿有关，刺激饥饿中枢可引起进食。饥饿中枢与饱中枢具有相互制约的关系，例如，血糖升高时刺激饱中枢产生饱感，而相对抑制饥饿中枢使进食减少。
与摄食有关的神经递质主要为单胺类递质，包括去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）等。例如，5-HT刺激下丘脑腹内侧区的饱中枢，使进食减少。
中枢性减重药通过刺激去甲肾上腺素、多巴胺或5-羟色胺等递质的释放，或抑制其再摄取，降低食欲，增加饱胀感而减少食物的摄取，达到减重的目的。
芬氟拉明既能刺激5-HT释放又能抑制其再摄取，曾作为减重药物，但因为其引起心脏瓣膜疾病，而于1977年从美国市场撤出。我国卫生部门规定在保健食品中严禁添加芬氟拉明。
西布曲明是一种能同时抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取又能微弱抑制多巴胺再摄取的药物，曾在我国使用较多，但因其导致心脑血管疾病的发生率较高已于2010年在美国撤市，同年也被停止在我国生产销售。
（1）芬特明
芬特明（苯丁胺）是去甲肾上腺素再摄取抑制剂，也能刺激交感神经释放去甲肾上腺素，由此产生抑制食欲和诱导饱胀感的效应。芬特明在美国被批准用于短期（3个月以内）减重。该药作用可持续12小时，可每日早上一次服用。
芬特明不良反应较多，包括心血管系统症状如血压升高、心动过速、心肌缺血等；中枢神经系统症状如头痛、失眠、眩晕、精神异常等；消化系统症状如口干、味觉异常、腹泻、便秘等。因此，对于心脏病、未控制的高血压、甲亢、焦虑症、青光眼以及妊娠和哺乳妇女禁用芬特明。应用时需注意监测血压。
安非拉酮的减重机制与芬特明相似，促进去甲肾上腺素和多巴胺释放并抑制这两种递质的再摄取而产生抑制食欲和诱导饱腹感效应。
安非拉酮也仅用于肥胖症的短期治疗。其不良反应和禁忌症与芬特明相似，存在心血管事件风险。(https://www.daowen.com)
（2）芬特明托吡酯复合制剂
2012年在美国批准上市芬特明托吡酯复合制剂。芬特明作用如前述，托吡酯具有γ-氨基丁酸受体的激动活性，为抗癫痫药。托吡酯还具有一定的减体重作用，可能是通过减弱胃肠运动而增加饱感，提高对味觉的厌倦程度等发挥作用的。芬特明和托吡酯两药合用在诱导饱腹感方面具有不同而互补的作用机制，在发挥其减重作用的同时可降低其用药剂量，提高安全性和耐受性。可长期应用。其主要不良反应为味觉改变、口干、便秘，失眠、眩晕等。甲亢、青光眼以及妊娠和哺乳妇女禁用。不与单胺氧化酶抑制剂和拟交感神经药物合用。
2013年加拿大VIVUS公司生产的QSYMIA新药，由芬特明速释微丸和托吡酯缓释微丸混合于同一胶囊而成。
（3）纳曲酮安非他酮复合制剂
纳曲酮安非他酮复合制剂于2014年被美国FDA批准上市。纳曲酮是一种阿片受体拮抗药，主要用于戒断酒精和其他成瘾性疾病。安非他酮是一种去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂，广泛用于治疗抑郁症，也可作为戒烟治疗的辅助药物。纳曲酮和安非他酮可协同控制食欲，减少过度进食行为，从而达到减重的效果。可长期应用。纳曲酮安非他酮复合制剂较常见的不良反应为恶心、便秘、头痛、头晕等。未控制的高血压、厌食症、药物或酒精戒断治疗中以及使用单胺氧化酶抑制剂者禁用。
2014年FDA批准Orexigen公司生产了减重新药Contrave（环丙甲羟二羟吗啡酮和盐酸安非他酮缓释片）。
链接：过度进食行为与大脑奖赏系统
大脑奖赏系统就是在大脑中产生快感的系统，奖赏系统的解剖基础主要在于中脑边缘系统，中脑腹侧被盖区及伏隔核是中脑边缘系统的核心脑区，阿片肽及多巴胺是大脑奖赏系统重要的神经递质。
大脑奖赏分为天然奖赏（食物、性）和药物奖赏（长期服用某种药物后形成精神和身体依赖）。
研究发现，过度进食行为与药物依赖或成瘾极为相似，可能都是由于大脑奖赏系统调节障碍所致。有证据表明，肥胖和成瘾者在中脑边缘多巴胺系统都有改变。
进食行为来源于食欲，食欲包括为维持机体平衡而产生的食欲和为获得快感而产生的食欲，对食欲的调节，除了自体调节系统（饥饿感、饱感）外，大脑奖赏系统也起着重要的作用。对于适口性食物（好吃的食物）在已满足能量需求时仍然会继续进食，主要是为了获得适口性食物带来的欣快感，称为快感性摄食行为。
（4）氯卡色林
氯卡色林是5-羟色胺2C（5-HT2C）受体激动剂。5-HT2C受体仅在中枢神经被发现，氯卡色林对于调控热量摄取的5-羟色胺2C受体的作用具有高度选择性，而对存在于心脏瓣膜中的5-羟色胺2B受体作用甚微，大大减少了心脏瓣膜病的发生率，于2012年批准在美国上市。氯卡色林通过抑制食欲、增加饱腹感发挥减重作用，可有效降低超重和肥胖者的体重，改善肥胖相关的代谢指标，且耐受性良好，可长期应用。氯卡色林不良反应较少，主要不良反应为头痛、眩晕、恶心、口干、便秘等。妊娠和哺乳妇女禁用。
2012年FDA批准Arena公司生产了Lorcaserin（以Belviq为商品名）。
3.兼具降糖作用的减重药物
胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂：利拉鲁肽。利拉鲁肽是GLP-1类似物，GLP-1是一种内源性肠促胰岛素激素，可以刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，利拉鲁肽可以激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用，利拉鲁肽可以单独使用或与其他口服降血糖药联合使用治疗糖尿病，单独使用利拉鲁肽不增加低血糖发生的风险。2014年FDA批准利拉鲁肽治疗超重和肥胖，利拉鲁肽通过作用于中枢和外周的GLP-1受体，可延长胃排空时间，减少进食量，还可作用于下丘脑，增加下丘脑的饱食信号，减少食欲而减轻体重。利拉鲁肽可长期应用，但需要皮下注射。利拉鲁肽不良反应较少，主要为胃肠道症状如恶心、呕吐等，还可能引起胰腺炎，对于甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤病者禁用利拉鲁肽。
2011年，利拉鲁肽在中国上市，由Novo Nordisk公司生产（商品名诺和力Victoza）。
此外，在口服降糖药物中，二甲双胍通过减少肝脏中葡萄糖的输出和改善外周组织对胰岛素的敏感性而降低血糖，在许多糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药的基础用药。同时，二甲双胍还具有良好的降体重作用，二甲双胍能使肥胖的2型糖尿病患者的体重不同程度地减轻，且在使用其他降糖药的基础上加用二甲双胍，也可减轻这些降糖药增加体重的不良反应。因此，对于肥胖的2型糖尿病患者，二甲双胍可作为首选药物。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道症状，罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒，因此，对于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧患者禁用二甲双胍。阿卡波糖作为α糖苷酶抑制剂，主要降低糖尿病患者的餐后血糖，同时也具有减轻体重的作用。但二甲双胍和阿卡波糖目前只在肥胖伴2型糖尿病患者中推荐，并没有作为治疗单纯性肥胖的推荐药物。
链接：已撤市的减重药物
二硝基酚：炸药原料，作用于代谢过程，使代谢增加，神经系统等副作用大。
利莫那班：为大麻素受体阻断剂，抑制食欲，神经系统副作用明显。
甲状腺激素：提高机体代谢，但减掉的只有少数是脂肪，其余则是肌肉，心脏不良反应明显。
麻黄碱及去甲麻黄碱（苯丙醇胺）：增加产热，减少食欲，不良反应如心脑血管意外等。
安非他命：促进去甲肾上腺素和多巴胺释放而抑制食欲，成瘾性大。
芬氟拉明及右芬氟拉明：促进5-HT释放及抑制其再摄取，具心脏毒性。
西布曲明：抑制去甲肾上腺素、5-HT再摄取，增加饱感，抑制食欲，心血管终点事件的发生风险增加。