管理社区的脑卒中患者
总体要求：了解并评估患者的病情，帮助制订诊疗康复计划，提供随访管理，指导合理用药；帮助查找病因和危险因素，开展健康教育及三级预防，提供预防干预措施，进行健康管理以预防复发；对后遗症患者评估肢体瘫痪的程度、级别，进行康复治疗和功能训练指导，提高患者的生活质量；指导患者护理，预防各种并发症，减轻患者的病痛；对病情加重、疾病复发、不宜在家中康复治疗者，协助转诊并跟踪管理。
（一）全面风险评估和分层预防
脑卒中复发是脑卒中患者最严重的问题之一，文献报道脑卒中的复发率为14.1%，而老年人脑卒中的复发率高达31.5%，脑卒中复发多见于老年早期脑梗死患者（P＜0.01），且多见于首次脑卒中后的第一年内。Framingham研究的5年随访显示，复发性脑卒中30d内的病死率为20%～30%，存活者半数以上有功能残疾。因此，首次脑卒中后尽早和持续进行预防治疗是非常重要的。脑卒中复发的病因与脑卒中初发的相同，故易再发。但由于同一病因在不同条件下有变异，脑卒中复发有其不同的特点。
（二）关注脑卒中后抑郁
老年人脑卒中后易发生情感障碍，尤其是精神抑郁。据报道，老年人脑卒中后有抑郁症患者的死亡率是无抑郁症的3～4倍。但是，大多数患者家属往往只关注脑卒中本身的治疗以及预防复发，却忽视了患者的心理变化，尤其是出院后的心理变化。脑卒中的最终结果不外乎3个：少数病情较轻的患者，经治疗身体康复，如同健康时一样能正常工作和生活；另有少数患者的病情较重，急性期虽经抢救也难以挽回生命；绝大多数脑卒中的患者带有一定的身体残疾回归社会。患病前后身体状况的变化，直接或间接影响到患者的身体健康、工作状态、家庭生活等诸多方面，心理上发生波动在所难免。
平时缺乏自信、孤独内向、依赖性强的患者，脑卒中后容易发生抑郁症。因为脑卒中对患者的创伤可使其原本脆弱的性格变得更加脆弱。另外，脑卒中患者的部位（如额叶、边缘叶）受损也可直接导致患者的性格、情绪发生变化。
脑卒中并发抑郁症直接影响患者的康复乃至生命安全，患者家属应该了解抑郁症的相关知识。对伴有焦虑和抑郁障碍的脑卒中患者进行识别和有效的治疗至关重要。焦虑、抑郁障碍的发病机制可能与脑卒中损坏额叶、边缘系统等有关，亦可能与脑卒中这一突发事件引起的应急反应有关。
（三）脑卒中后血压的管理(https://www.daowen.com)
高血压是脑卒中的一个主要危险因素，在医学界现对此已达成共识。高血压是发生脑卒中最危险的因素，也是预防脑卒中的一个中心环节，应有效地控制血压，坚持长期服药，并长期观察血压的变化情况，以便及时处理。据报道，积极地控制高血压（特别是舒张压）可以明显地减少脑卒中复发的危险性。既往有高血压史的急性缺血性脑卒中患者，如平均动脉压（MAP）在118～140mmHg范围，一般不需要使用降压药物。如果用药，则要特别谨慎，如导致MAP下降16%以上将使脑血流灌注减少。只有在合并高血压脑病、主动脉夹层和急性心肌缺血时，才采用降压治疗。对于高血压脑出血患者，要权衡过高的血压会引起再出血或持续出血，而血压下降则可能加重缺血。一般认为只有在收缩压（SBP）＞200mmHg，舒张压（DBP）＞130mmHg时采用降压治疗，且2h内降压幅度不能超过25%。如能同时监测颅内压，将有助于保证足够的灌注压。美国心脏学会和美国脑卒中学会发布的2014版脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南基本上否定了过去积极降压的策略。启动降压治疗分两种情况：第一，没有接受降压治疗的患者如果发生短暂性脑缺血发作，几天以后才可以启动降压，这跟欧洲指南中的7d是一致的，长期的血压应该调控在140/90mmHg以下；第二，对过去就已经使用降压药的患者，同样要求几天以后启动降压治疗。
（四）脑卒中后血脂的管理
高脂血症同样具有很强的致脑血管疾病的作用，当伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血糖及糖耐量异常时更强。高胰岛素血症、胰岛素抵抗是血脂异常的主要发病机制之一。在临床实践中，有效地控制高脂血症、高血糖及高胰岛素血症，对于降低脑卒中的发病率及病死率具有重要意义。
（五）脑卒中后糖尿病的管理
中国脑卒中患者合并糖代谢异常的比例非常高，来自ACROSS-CHINA研究的数据显示，正常糖耐量患者仅占1/3左右，也就是有2/3的患者都可能有糖耐量受损或本身就合并有糖尿病或处于糖尿病前期。高血糖不仅能影响患者的功能预后，它也是脑卒中复发的独立危险因素。对于每个缺血性脑卒中患者来讲，我们有两个任务，第一是尽可能地保证减少残疾，第二就是防止脑卒中复发。糖尿病能降低脑卒中患者的生存率，如果没有其他有效的干预措施，则会引起冠心病、脑卒中及肾脏病的风险增加，甚至会引发微血管改变，这些都是我们特别要关注的。需要强调的是，虽然高血糖对脑梗死的危害非常明确，但低血糖对脑梗死的危害更大，因此对脑卒中急性期患者应行常规血糖监测。几乎所有的低血糖都由医源性原因导致的，如应用降糖药过多、过猛、过快等，这些都是需要我们注意的。建立个体化控糖目标，避免发生低血糖。医生建议患者在口袋中放一块巧克力也是合理的，一旦出现低血糖，要立即抢救，否则会出现不良后果。
在脑卒中急性期或恢复期时均应在早期筛查血糖，尤应采用口服葡萄糖耐量试验。低血糖和高血糖对脑卒中患者有同样的危险性，降糖治疗应采用个体化原则，严密监测血糖。脑卒中患者多合并多个危险因素，多因素干预有助于改善预后。
（六）关注脑卒中后痴呆
脑卒中后痴呆，由多种因素决定，不仅与病灶部位、数目、容积有关，亦与脑卒中患者的一般特征及脑功能状态密切相关。在头颅CT检查结果中，多灶损害、左侧病变、大面积出血或梗死、脑萎缩、双侧病变是痴呆的独立危险因素。比较一般资料发现，年龄是脑卒中后痴呆的独立危险因素，亦有研究发现高血压和以往有脑血管病史为脑卒中后痴呆的独立危险因素。长期高血压可导致小动脉硬化，血流量减小，白质缺血，亦可导致脑卒中后痴呆的发生。而多次脑卒中发作形成多灶损害，使不同区域的脑血流反复阻断，白质缺血，亦可导致脑卒中后痴呆的发生。