临床表现和诊断

老年脂肪性肝病起病隐匿，发展缓慢，常无症状。部分患者可有乏力、肝区隐痛、上腹胀痛等非特异性症状；严重者可出现黄疸、食欲减退、恶心、呕吐等症状。2005年上海瑞金医院对925例65～93岁的退休干部进行对比研究，其中脂肪性肝病169例（脂肪性肝病组），未检出脂肪性肝病者756例（对照组）。研究发现，脂肪性肝病组体重指数、腰围、舒张压、空腹胰岛素、载脂蛋白B等指标明显高于对照组。随着体重指数的升高，胰岛素抵抗、脂肪性肝病、代谢综合征的检出率明显升高（P＜0.01）；将腰围分为低（＜94cm）、轻度增大（＞94～101cm）、增大（＞102cm）3组，胰岛素抵抗、脂肪性肝病、代谢综合征的检出率随着腰围增大而明显增高（P＜0.01）。腰围是中心性肥胖的简易测量标准，反映了腹部皮下脂肪和内脏脂肪的聚集，体重指数主要针对整体肥胖而非腹部肥胖，这两项指标均能反映肥胖，且与胰岛素抵抗、脂肪性肝病的发生均有密切关系。英国一家研究机构报告认为，老年脂肪性肝病患者的全身不适、食欲减退等非特异性症状较年轻人更常见。美国一项研究发现，酒精性肝硬化的发病高峰是70岁以上，发病群体多为男性，随着年龄增长，酒精性肝硬化比例稳步上升。法国的一项研究发现，在637位酒精性肝硬化患者中，有22%的患者是70岁以上的老年人。以上数据表明，老年人群较年轻人更易进展为终末期肝病。因此，早期诊断老年人脂肪性肝病是十分必要的。

目前，由于缺少特异性实验室指标，肝脏穿刺活检仍然是诊断脂肪性肝病的金标准。但因肝穿刺的创伤性，相对老年人来说，风险较大，其耐受能力较弱。因此，目前临床以影像学作为主要的无创诊断手段，其中B超检查是最常用的。然而，常规B超检查不能很好地区分脂肪性肝病的病理类型和严重程度，且该检查高度依赖于检查者的经验和水平。近年来，采用图形分析软件，量化测定超声下肝肾回声比值和肝脏回声衰减系数，并由此较准确地间接计算出肝脏脂肪的含量，在临床研究中已有应用。

CT检查不受腹部和结肠等含气脏器的干扰，且能确认局灶性肝脏脂质沉积，也应用于脂肪性肝病的诊断。CT值的高低与肝脂肪的沉积量呈负相关，肝脾CT比值可作为衡量脂肪性肝病程度的参考标准，或作为随访疗效的依据。通过磁共振成像技术进行质子密度的定量测估，可无创性反映出整个肝脏的脂肪含量，在一定程度上优于肝组织活检的脂肪性肝病的诊断价值。但是CT和MRI的检查费用相对昂贵，目前其尚未作为筛查脂肪性肝病的方法而得到普及。(https://www.daowen.com)

血清标志物对脂肪性肝病具有一定的诊断价值。笔者所在课题组前期采用蛋白质组学技术，比较分析35例经肝脏组织学证实的脂肪性肝病患者和35例正常对照组血清蛋白质指纹图谱的差异，结果发现脂肪性肝病患者组与正常对照组血清存在20个差异质荷比峰。借助生物信息学软件，我们建立了一个基于血清蛋白质指纹图谱的脂肪性肝病诊断模型，该模型的敏感性和特异性分别为88.57%和82.86%。其中分子量最大的两个差异蛋白峰被鉴定为血红蛋白α和β亚单位。进一步通过一项样本量为6478人、为期3年的前瞻性研究证实血红蛋白对脂肪性肝病具有一定的诊断价值。

采用数理统计的方法，联合多个指标建立诊断模型，可提高脂肪性肝病的诊断效能。意大利学者Bedogni等提出的由体重指数、腹围、甘油三酯和GGT等4个指标组合而成的脂肪肝指数（fatty liver index，FLI）是较为简便的脂肪性肝病预警模型。笔者所在课题组结合中国脂肪性肝病患者的特点，建立了ZJU指数。该指数＝体重指数（kg/m2）＋空腹血糖（mmol/L）＋甘油三酯（mmol/L）＋3×ALT/AST（＋2，如果为女性）；进一步验证结果显示，该指数对国人脂肪性肝病的诊断效能高于意大利学者所建立的脂肪肝指数，适合大规模流行病学调查及社区脂肪性肝病筛查。

值得指出的是，诊断脂肪性肝病的同时，应关注伴随疾病（如糖尿病、高血压病、动脉粥样硬化、慢性肾病等）的筛查。对于老年脂肪性肝病患者，伴随存在的心脑血管疾病是致死、致残的重要原因。因而，应常规测定老年脂肪性肝病患者的体重指数、腰围、血压、血糖、血脂等，评估代谢综合征和各个组分。进行心电图检查、颈动脉内膜中层厚度测定，有条件可以测定C反应蛋白和其他相关炎症因子。对于无糖尿病病史的脂肪性肝病患者，应行葡萄糖耐量试验，以利于糖尿病和糖尿病前期的早期诊断；可同时测定胰岛素的水平，有助于评估胰岛素的抵抗状态。还应结合年龄、吸烟史、动脉粥样硬化和心脑血管病变家族史、代谢综合征的各组分情况，对脂肪性肝病患者的心血管风险进行全面评估。