五、治疗
由于老年人有别于年轻人的生理、心理特点，其情感障碍的临床表现及治疗反应也有所不同。在治疗中既要贯彻抑郁障碍治疗的一般原则，也要针对老年人的特点选择适宜的治疗方案。老年期抑郁障碍的主要治疗方法包括药物治疗、心理治疗、电抽搐治疗及其他方法。
（一）药物治疗
治疗老年期情感障碍遵循抑郁障碍的一般治疗原则。依据规范化治疗程序，符合抑郁症诊断的患者首先单一应用一线抗抑郁药（SSRIs或SNRIs）2～4周。若症状明显缓解，则继续治疗4～6个月后进入维持治疗阶段；若无明显反应，可试行加量，再无效时可换用同类或不同类的其他药物；若不良反应明显，可以减量或换用同类、不同类的其他药物。采取上述措施后仍无效者，排除诊断、治疗依从性等因素影响，采用增强剂、二线药或联合用药。仍然无效者考虑行电抽搐治疗。
1.抗抑郁剂
SSRIs和SNRIs为老年抑郁症的首选一线药。以迟滞为主的抑郁症可选用氟西汀、文拉法辛、丁氨苯丙酮，这些药物有较好的激活作用。如果激越明显，那么米氮平的治疗效果可能更好。对焦虑色彩较突出的抑郁症患者，可选用帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明等SSRI类药物及文拉法辛、米氮平等。如果患者有持久而严重的失眠，曲唑酮应该是较好的选择。如果抑郁程度很重，建议首选文拉法辛或丁氨苯丙酮，在仔细权衡利弊后，TCA类药物也可以考虑使用。对于有非典型抑郁（如有较突出的嗜睡、贪食、运动迟滞、情绪反应过激等）症状的患者，MAOI的疗效优于其他药物。伴有强迫症状的患者，可选择氟伏沙明或舍曲林。对于轻中度抑郁，可以选择植物药物，但应注意如有MAOI的作用，在换药或合并用药时要谨慎。
2.对认知的影响
SSRI类药物的血清抗胆碱能成分浓度较小，未达到加重已有认知损害程度的浓度，在改善抑郁症状的同时，可提高患者的注意力和认知速度。盐酸氟西汀可刺激大脑神经营养因子（neurotrophic factor；neurotrophic factors,BDNF），促进海马神经元的再造，能提高认知功能。研究证实，脑外伤患者使用盐酸氟西汀后可缓解抑郁情绪，提高连线测验和工作记忆的成绩。西酞普兰可提高精神运动反应能力并能维持注意力，明显减少选择反应时间。Schmitt比较了舍曲林和帕罗西汀对认知功能的影响，结果显示舍曲林的多巴胺再摄取作用可帮助提高语词表达的流畅程度，帕罗西汀的抗胆碱能作用可解释它对长时记忆的损害，这两种药物对认知功能的影响差别在老年抑郁症患者身上体现得更明显。
3.其他因素
以下几个方面也需引起临床医生的重视和关注：①既往治疗史及家族史。一般说来，以往有效或家族中同类疾病患者治疗有效的药物，很可能会再次有效。②患者对特定不良反应的耐受程度。如有的患者不能耐受口干，有的患者认为难以接受体重增加。③费用。新型的抗抑郁剂及心境稳定剂的价格昂贵，需要关注老年患者是否有医保或进一步的经济支持。④治疗依从性。对依从性差的患者，长半衰期药物（如氟西汀）会更合适。
4.药物治疗的维持时间
有文献报道，60岁以上的老年抑郁症患者，第1次发病后24个月内的复发率高达70%，发作次数多，缓解期逐渐缩短。发病年龄越大，复发次数越多，再次复发的危险性也越高。可见老年期抑郁障碍的维持治疗十分重要。维持治疗的指征包括病程中有3次以上发作或2次短期复发；既往有心境恶劣病史；急性期治疗反应不良；伴焦虑障碍或物质滥用；60岁以后发病的抑郁或双相障碍。(https://www.daowen.com)
维持治疗应持续多久尚无定论。大部分研究者主张60岁以上第1次起病的抑郁症患者达到临床痊愈后，至少应维持治疗12个月。若出现复发，则需维持服药2年以上，如果患者有3次以上的抑郁发作、严重失能或危及生命的发作，2次发作间有持续的抑郁症状时要长期维持治疗。
需要不断对药物治疗进行评估，因为只有40%的患者在治疗中用第一种药物就能达到完全反应；如果正规治疗6～8周后症状没有改善，要考虑诊断是否正确、是否存在精神病性抑郁或双相抑郁，或其他精神性因素（如物质滥用等），排除这些，确认诊断无误后在安全剂量范围内可加量，如6～12周后仍然没有改善就要考虑换药或合并用药。维持治疗的剂量应达到最低有效剂量。
（二）心理治疗
心理治疗可使患者及家属正确认识疾病，提高治疗依从性，改善不适当的思维及行为方式，提高总体疗效，故在抑郁障碍的治疗中占据着重要地位。Wei等研究表明，心理治疗更多应用于年龄在65～74岁的老年人、接受过大学教育者、高收入者、与配偶共同生活者、生活于大城市中的患者中。Keller对老年抑郁症患者进行心理治疗的一项荟萃分析研究指出，心理治疗与不治疗或安慰剂对照组之间比较的总体有效率为0.78。而患者更愿意选择心理治疗，因为药物的副作用和相互之间的作用使患者对药物治疗有顾虑。在美国的抑郁症治疗指南中，推荐的心理治疗方法有认知疗法、面对面交谈、非特异性支持治疗等。循证医学证据（2级）表明，轻中度老年抑郁症的心理治疗首选认知行为疗法（cognitive behavioral therapy,CBT）与人际心理治疗（interpersonal therapy,IPT）。此外，社会支持、心理教育、电话疾病处理（telephone disease management,TDM）、合理的营养和膳食、体育锻炼、户外阳光照射也有一定的治疗作用。
（三）电抽搐治疗
电抽搐治疗（electroconvulsive therapy,ECT）是以短暂适量的电流通过大脑，引起患者意识丧失、皮层广泛性脑电波发放和全身性抽搐，以控制精神症状的一种治疗方法。改良的ECT是在通电前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，在通电后不发生抽搐或抽搐明显减轻，使患者无恐惧感，易被患者接受，也称无抽搐ECT，可以用于老年人，特别适合用于抗抑郁药治疗无效或因某些原因不能耐受抗抑郁剂引起的不良反应以及有强烈自杀观念急需很快控制病情的患者。禁忌证包括近期心肌梗死、脑肿瘤、脑动脉瘤和无法控制的心力衰竭。
老年人采用ECT治疗抑郁有疗效确定、见效快的特点，一般每周治疗2～3次，2～3周症状基本缓解，其后加用药物巩固治疗，但这一治疗仍存在一定的心血管系统危险性。有报道治疗前应用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂可以减少危险的发生。ECT可伴短期记忆损害，双侧及优势侧刺激比非优势侧单独刺激严重，可以采用非优势侧刺激或延长治疗间期来预防。ECT是一项有效的短期治疗，但是超过6～12个月后复发率较高，有药物抵抗史的患者在使用ECT后复发率也较高。Rabheru对239例老年抑郁症的随访表明，ECT能加速抑郁缓解，即使用于原有心血管疾病者，并发症也少，但随着治疗次数的增加，跌倒频率也增加。Flint研究了ECT治疗老年抑郁症的有效性、安全性和可耐受性，他认为年龄本身不增加ECT对认知的负面影响，但随着与年龄有关的神经功能障碍的增加，如AD、脑血管病等，这种负面影响会增加。
（四）其他治疗
光照疗法对部分老年抑郁症有效，尤其是具有季节性抑郁特点的老年抑郁症，同时可以改善失眠。明亮的绿光曾被报道可抑制褪黑激素，转换昼夜节律并减轻抑郁症状，有证据表明绿光可能与白光具有相似的有效性，而且有可能效果更加显著。Loving等的研究表明，在60～79岁患者中应用绿光治疗在疗效上虽然与对照组无明显差异，但几乎没有任何副作用，且患者的耐受性很好，与应用8个星期以上的药物组存在相当的效果，因此在药物治疗效果欠佳和耐药的情况下可考虑光照疗法。最近的研究显示，少量蓝光即可发挥上述抑制褪黑激素的效果，可能与视网膜下丘脑纤维束含有吸收蓝光的光色素神经节细胞有关，至于其如何产生抗抑郁作用尚不明确。
部分睡眠剥夺已经越来越多地应用于抑郁症的治疗中，起效迅速，几乎没有副作用产生，并且不需抑郁症患者长期停药进行观察，它是简单、安全、有效、接近生理性的治疗方法，在临床上推广使用起来也很方便，可作为抑郁症治疗的新方法之一。不少研究表明，在持续使用光照疗法时，使用一晚的部分睡眠剥夺可增加抗抑郁治疗的效果。Loving等认为，绿光治疗疗效好且患者的耐受性好，而单纯使用部分睡眠剥夺在老年患者中的疗效仍然不理想，可能与高龄患者的依从性下降有关，而且其治疗作用是短效的、波动的，疗效持续的时间不等也是原因之一，所以推荐将两者结合使用。