心肺运动风险评估
对于COPD 以及肺心病患者来说，适当的运动有助于锻炼心肺功能，增强患者的体质。但是，这类人群和正常人群相比，在同样运动强度下面对的风险更大。因此，对这类人群制定运动处方时，需要预先进行心肺运动风险评估，并在有监护的条件下进行安全有益的运动。心肺运动试验(CPET)是通过监测机体在负荷递增的运动状态下的耗氧量(VO2)、CO2排出量(VCO2)、HR、分钟通气量(VE)等来评价心肺和循环系统的相互作用和储备功能(图6-5、表6-12)。
图6-5 心脏运动试验的机制
表6-12 运动负荷试验的参数描述
续表
在HF-ACTINO 研究中，2037例心力衰竭患者行4411次心肺运动试验，结果显示，无1例与心肺运动试验有关的死亡事件发生，没有因心衰、心绞痛症状加重而住院的事件发生，没有心肌梗死、中风、短暂缺血性事件发生，也没有因运动试验而使ICD 脱落，仅发生1例室颤和1例持续性室速。总死亡率为0/1000，非致命性的心血管事件发生率为0.45/1000。由此可见，心肺运动试验是安全的。
心肺运动试验的原则：①最大的准确性；②给患者带来最小的压力；③用最短的时间最大限度地研究运动受限的病理生理原因。
1.受试者准备
(1)受试者在运动试验前3 h内不能进食或抽烟；
(2)受试者着装舒适，且至少12 h内未进行非正常的体力活动。
2.医师要注意的事项
(1)医师须了解患者的病史并进行体格检查，尤其是服药(特别β受体阻滞剂)、吸烟情况、平时的活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。
(2)排除运动试验的禁忌证。
(3)医师须向患者介绍心肺运动试验的程序及正确执行的方法。因为患者对试验过程和运动用力程度的理解，对顺利进行试验很有帮助。
(4)医师做体格检查时须着重在心、肺、脉搏和肌肉骨骼系统，测量双臂血压、不穿鞋的身高和体重。
(5)心肺运动试验必须征得患者的同意；签知情同意书，告知患者作最大的努力，但也可随时停下；提醒患者与运动相关的不适和风险、所期望获得的信息及患者从中获得的益处；鼓励患者在同意运动前提出任何相关的问题。
(6)告知患者如果有窘迫感或腿痛等不适时，请指出不适部位；感到窘迫时可自行停止运动。另一方面，医务人员要严密监测，如发现患者有严重异常情况，应立即停止运动。
3.运动平板试验
运动平板试验是一种很好的无创性检查手段，已从单纯判断心肌缺血，逐渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面(图6-6)。其功能如下：
(1)分辨功能障碍和活动受限的不同程度；
(2)分辨/找出限制运动耐力的因素；
(3)提供资料作为运动处方的指导；
(4)确认是否在运动中存在心血管急性事件的危险因素；(https://www.daowen.com)
(5)观测患者在运动过程中全身各个系统的表现；
(6)特别关注在运动中出现的缺氧、情绪、血压异常及疲劳状况；
(7)评估计划对于改善运动耐力和活动时出现心肌缺血情况的有效性。
图6-6 运动负荷试验的操作流程
4.适应证
(1)协助不明原因胸痛的诊断，评价心肌缺血的情况；
(2)早期检出高危患者中的隐性冠心病；
(3)检测冠心病患者的缺血部位和程度，判断病变血管及有无血运重建的适应证；
(4)了解各种与运动有关的症状(如晕厥、心悸、胸闷等)和病因；
(5)测定冠心病患者的心功能和运动耐量；
(6)了解运动引起的心律失常；
(7)PCI或CABG 后效果和再狭窄的判定。
5.注意事项
(1)运动试验前仔细询问病史及进行体格检查，做1次常规ECG；
(2)避免饱餐或空腹状态下进行；
(3)穿着舒适的鞋子和宽松的衣服(以全棉为宜)，避免静电干扰；
(4)询问患者及其家属是否有关节疾病、运动障碍等；
(5)检查前，患者须在运动试验检查告知同意书上签字；
(6)密切观察心电图和血压改变，关注患者的主观感觉；
(7)准备急救药品、氧气、除颤仪、病床等；
(8)及时书写报告，作出阳性、可疑阳性或阴性的结论(阳性患者的冠心病患病率70%～80%)。
运动是一项需要多脏器共同配合的过程，不仅需要心脏的泵功能、肺的气体交换，还需要运动肌群的收缩活动。CPET 综合应用呼吸气体监测技术、电子计算机和运动平板技术，是唯一能将心与肺偶联的监测方法。它具有无创、定量和敏感的特点，弥补了静态肺功能检查的缺陷(表6-13)。
表6-13 不同疾病状态心肺运动试验参数解读
