Ⅰ期心脏康复的流程
因冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心脏病相关手术住院的患者均应接受心脏康复项目的干预，包括早期评估和动员、判断及了解心血管危险因素和自我保健状况；综合的出院计划，包括过渡期医疗随访项目、家庭康复计划，以及正规的门诊心脏康复。
1.早期病情评估
住院患者心脏康复服务的早期病情评估内容，包括完整的流程回顾及简短的患者面谈(表10-1)。其目的主要是：核实心脏病的诊断和目前的药物治疗情况；明确存在哪些心血管危险因素，开始制定干预计划；确定可能增加心脏事件复发危险的任何情况及合并症。
表10-1 早期心脏病病情评估的内容
注：CABG，冠状动脉旁路移植术；ICD，植入型心律转复除颤器；COPD，慢性阻塞性肺部疾病；PAD，外周血管疾病。
个人面谈非常必要，除了核实患者的心脏病诊断、症状和治疗外，还可了解患者的个人史、家族史、社会关系等综合信息。面谈时尚须填写相关心血管危险因素评估表(表10-2)。心脏康复工作人员必须非常熟悉评估的流程及面谈的内容，需对患者的目标是否合理以及可行性作出评价，避免过早确立不现实的目标(如要求一出院就恢复工作或其他不切实际的活动)。
住院期间的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的教育时机。当患者身体情况稳定、有足够的精力和敏捷度、对疾病有理解能力，并且知晓自己的心脏问题时，即可开始危险因素管理。危险因素通常可分为不可改变的危险因素(包括年龄、性别及阳性家族史)、可改变的危险因素(行为性或生理性的危险因素)。行为性危险因素是患者矫正的目标或靶点，通过生活方式改变和人群环境改变可达到预期的目标。而生理性危险因素则是在临床中经常需要测量的异常指标(如血压、血糖、血脂等)，通过医护人员的药物干预指导和患者的行为方式改变可使危险因素控制达标。在危险因素的管理中，对患者及家庭成员的教育是一个整体。为患者分析发病诱因，从而避免再次发病；让患者了解心脏病相关知识，避免不必要的焦虑、紧张情绪；使患者了解心血管危险因素及控制危险因素的方法，可以提高患者的依从性。
表10-2 心血管危险因素的评估(每一类均需回答)
生存教育的目的是帮助患者在家能合理处理心脏的突发问题。冠心病患者的生存教育具体步骤如下：
(1)请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆；
(2)关注胸痛和不适特征，告知患者如何识别与心脏病有关的胸痛；
(3)告知患者如果采取有效的治疗与康复，可使心脏事件再发的可能性减小。
如果一旦发生心脏事件，应采取如下应急措施，步骤如下：
(1)停止正在从事的任何事情；
(2)马上坐下或躺下；
(3)如果症状1～2 min后没有缓解，立即舌下含服1片硝酸甘油；如果3～5 min后不能缓解或加重，再舌下含服1片；必要时5 min后再含服1片；如果经上述处理仍不能缓解，或无硝酸甘油时，应马上呼叫急救电话120，并就近就医。
心脏事件发生后的患者戒烟干预的成功率高。建议在电子病历中植入戒烟板块，包括吸烟的问诊和戒烟的指导，以及相关的科普宣教。戒烟的引导让患者明白吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，并使患者知道戒烟可能会遇到的障碍，如体重增加、抑郁、戒断症状等。戒烟后，有的患者体重可增加5～10磅(2.3～4.5 kg)，这表明戒烟程序应同时包括：①膳食干预以减少热量的摄入；②体力活动以增加热量的消耗。各类专业人员(心内科医师、护士、康复医师等)共同参与，可以提高戒烟的成功率。(https://www.daowen.com)
3.康复活动及日常生活指导
接下来需要确定的是，住院患者何时开始康复活动。处于稳定状态的患者均可以开始康复活动：①过去8 h内没有新的或再发胸痛；②肌酸激酶和(或)肌钙蛋白水平没有升高；③未出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音)；④过去8 h内没有新的明显的心律失常或心电图改变。
当患者活动后出现以下反应时，可以继续进行康复活动：①静息心率增加20次/min左右；②与静息时相比，收缩压增加10～40 mm Hg；③心电监测未出现新的心律失常或ST 段改变；④没有出现如下心脏症状：心悸、呼吸困难、过度疲乏、胸痛、头晕等。
康复目标应包括：①体能改善；②恢复工作；③减少危险因素；④心理健康；⑤家庭和社会协调。通常情况下，应遵循从卧位到坐位、到站立、继而下地活动、上一层楼梯或固定踏车训练等循序渐进的过程，并且应评估患者日常生活的能力，如刷牙、洗头、穿衣、洗澡等。如果没有出现不良反应，患者可继续步行至能耐受的活动水平。这个时期的运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电、血压监护下进行，运动量宜控制在静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不太费力(Borg评分＜12)。如果活动中出现不良反应，或静息心率增加大于20次/min，患者感觉费力(包括坐位和站位)，均需要终止正在进行的项目。日常活动或步行时如出现不良反应，建议患者在他人的协助下进行此类活动，直到反应正常为止。活动的进阶应注意个体差异，低危患者(不合并心肌梗死或左室功能异常)的活动耐力可以快速增加；而高危或体力疲惫的患者，如心力衰竭或异常血压反应的患者(如收缩压不随中等强度活动而增加)，则进阶应稍慢(表10-3、表10-4)。
表10-3 适用于心脏早期康复的活动
续表
注：METs，代谢当量；mph，英里/小时。
表10-4 住院期4步早期运动及日常生活指导计划
4.出院计划
给予患者出院后日常生活及运动康复的指导，告知患者出院后应该做什么和不应该做什么；评估出院前心功能状态，如病情允许，建议出院前行心电图负荷试验或6 min步行试验，客观评估患者的运动能力和耐量，为指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据；并告知患者复诊的时间，重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划(门诊Ⅱ期康复)。
心脏康复应该贯穿治疗的始终。临床工作中最重要的是给患者提供连续的心脏康复治疗。从一住院就开始，出院后随即又继续，并与传统的以减少危险因素为主的门诊Ⅱ期心脏康复相衔接。心脏康复的组成部分(如患者教育、营养咨询、戒烟、运动等)应在患者入院后有序地提供给患者，但既往这些项目常常和患者的日常治疗相分离。设立临床路径的作用是有利于将患者的整个治疗和心脏康复进行整合。对于特定的患者(如急性心肌梗死后、CABG 术后患者)可以设立临床路径，有助于治疗的标准化(表10-5)，但临床路径也需要个体化以适合各种情形。作为临床指南，临床路径为住院期间患者的治疗及康复提供方案，患者治疗的各种种类(包括运动、咨询、诊断、出院计划、患者教育、药物治疗、饮食、戒烟)都须在路径上制定出来。表格式的临床路径可使整个治疗计划显得清晰可见，纵列是患者每日的治疗内容(包括咨询、活动、教育、出院计划)，横列对应的是在治疗时间框架内院内治疗的康复服务。活动进阶和患者教育是住院患者心脏康复的核心内容，出院计划主要是心脏康复人员对患者进行出院前指导及心脏康复初次评估。
表10-5 康复服务的临床路径范例
合并症或并发症可以引起临床路径的变化，心脏康复专家可对病例进行逐一调整，并使其成文，以便康复团队的其他成员注意到这些改变，从而在实施时进行相应的调整(表10-6)。
表10-6 路径中可能存在的差异性
