门诊Ⅱ期心脏康复的流程
门诊康复期，即院外早期康复期。门诊康复一般在出院后1～6个月内进行，PCI、CABG 术后常规在2～5周内进行。与院内心脏早期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，此期的康复计划增加了每周3～5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等。每次持续30～90 min，共3个月左右。推荐的运动康复次数为36次，但最少不低于25次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7天左右，故院内康复的时间有限，院外康复作为心脏康复的核心阶段，既是院内康复的延续，又是社区/家庭康复的基础。
1.门诊教育干预
为有利于心脏康复项目的实施，门诊教育需要制定标准化的心脏教育计划，概括出相关的内容和主题；选择合适的、可读性强的辅助材料来加强教育效果；在开始宣教前应评估患者的学习准备情况；应对教育环节进行评估，必要时适当予以调整。
患者及其家属共同参与门诊宣教，有助于提高患者的依从性。患者和家庭指导性的宣教材料应该符合以下4项要求：①与国家指南保持一致；②在已证明有效的行为和教育项目基础之上，由卫生保健专家制定；③患者及其家属共同参与并提出意见；④由合适的机构管理部门或学(协)会批准。
教育干预的内容应包括以下5项：①降低心脏病风险(通过低脂膳食、血压管理、血脂管理、戒烟、糖尿病管理及压力管理)；②管理心脏病急症(如心绞痛、可疑心脏病发作、运动时的疼痛或不适)；③理解疾病进程(动脉粥样硬化、高血压、糖尿病)；④保持心理健康(强调性功能、社会关系、抑郁、愤怒、敌意)；⑤适应由疾病所带来的限制(家庭和社会关系、工作、爱好和休闲活动的角色改变)。
2.二级预防干预
心脏康复的概念，作为一种综合降低危险因素的功能，被包括在心脏康复实践指南的心脏康复/二级预防的这一课题下。心脏康复程序在降低出院患者心血管危险因素方面起着关键的作用(表11-1)。
表11-1 心脏康复和二级预防程序中患者治疗结果的评估
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越来越多的证据证实，积极、综合的危险因素处理，有利于提高患者的生存率，减少复发事件和介入治疗的需要，并提高患者的生活质量。美国心脏病协会(AHA)及美国心脏病分会(ACC)以循证医学为基础，制定了关于冠状动脉粥样硬化及其他心血管病患者的二级预防指南(表11-2)。我国于2012年12月也推出了冠心病康复二级预防中国专家共识，为心脏康复提供了强有力的理论支持。心脏康复程序的制定和实施，有利于缩小院外患者管理和指南间的差距。
表11-2 AHA/ACC冠状动脉粥样硬化与其他心血管疾病患者的二级预防
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大量的临床试验表明，对于确诊的冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的患者，采取积极降低危险因素的措施是有效的。(https://www.daowen.com)
心脏康复后广泛生活方式干预研究(Extensive Lifestyle Management Intervention，ELMI)表明，在导致治疗不能达标的所有原因中，患者本身的因素占了74%，医疗体系原因占23%，医师原因占3%，这一差距为系统地改善医疗(如出院治疗、心脏康复)和治疗达标提供了机遇。
3.心理、社会支持
指导患者积极地应对疾病后的挫折、抑郁和焦虑，树立信心，提高生活质量，早日恢复正常的生活秩序。
4.改变久坐的生活方式
研究表明，中等强度的规律运动可增强内皮功能。中等强度和每周3～5天的运动对于二级预防来说，可能是最有效的运动处方。
参加二级预防项目，常规是从运动训练开始，工作人员应在患者入选时评估其在事件前的活动习惯，并通过运动试验来评估患者的活动能力。
5.评估与危险因素分层
需要判断对预后有重要影响的3个因素：缺血心肌的数量、左室功能受损的程度和心脏基础疾病致心律失常的危险性。对患者的初始评估应包括：既往及目前与心血管病相关的诊断、症状和危险因素、并发症与合并症；平常的生活方式和运动习惯；心理状态与社会支持情况；必要的心血管辅助检查，如心脏损伤标志物、超声心动图(判断有无左心扩大和左室射血分数降低)、心脏负荷试验等。
6.运动期间的医学观察
在健康状况改变、出现症状、有其他疾病进展的证据或运动强度增加时，不论患者是否有持续的心电监测，运动中应加强对患者的医学观察。运动前、中、后临床参数的监测可进一步提高安全性。作为医学观察的一部分，康复人员必须给患者提供全面的教育。患者在症状、临床表现、健康状态及对运动的反应发生变化时，需进行自我评估，并报告给心脏康复人员。通过与患者的交流和坚持对患者进行评估(包括健康状态及对运动处方的耐受性)，可以确保运动的安全性和有效性(图11-2、表11-3、表11-4)。
图11-2 心脏康复的安全性问题
表11-3 心脏康复的二级预防方案中减少运动风险的策略
表11-4 运动危险观察的监测力度推荐
二级预防时，参与评估患者的安全性和疾病的进程有助于医务人员建立良好的治疗模式，有助于患者理解并形成健康的生活方式，并尽可能辨别最有效的治疗方案。为确保运动的安全性，加强医学观察和必要的心电监测很重要。康复医师必须制定个体化的运动方案，并在整个运动方案的实施中，应该随时到位进行医学会诊和处理急诊情况。一份完整的心脏康复方案必须保证患者在训练现场发生急诊事件时，医师必须在3 min内能到达现场。
心脏康复最关键的责任是给患者提供一个安全的运动环境，时刻准备，一旦出现医疗问题，能立即提供医疗救护。不论服务地点是在医院、独立中心、社区场所，还是在家中，这种责任都是至关重要的。