门诊心脏康复的潜在危险
心脏康复运动方案是很安全的，运动训练中的死亡率和心肌梗死的发生率极低。然而，尽管患者在入选时和每日开始训练前都会被全面评估，但训练前、中、后发生不可预测并发症的可能性还是存在的，尤其是进入方案的高危患者较多时。
医院和其他场所(门诊)应提供必要的急救设施和药品，并提供进一步完善和细化了的准备工作和服务实施。
当患者入选心脏康复方案时，保健人员应该确定预立生命遗嘱的文件是否存在。如果存在，应该传达到所有的保健成员。另外，所有医疗救护和医疗救助机构，都需要提供并培训患者关于预立遗嘱的相关知识。
尽管患者在入选心脏康复前已经被评估，但患者的临床状态可能随时发生变化。另外，危险分层模式和常规的诊断过程，如踏车试验，不可能辨别所有患者运动相关事件的危险，尤其是应用运动风险模式不是用踏车试验来进行诊断时。相应地，在运动环境和模式发生变化时，仔细观察患者是非常重要的。
在急性心肌梗死早期活动的益处和安全性得到肯定后，对冠心病患者运动的顾虑得以减轻。同时，由于患者住院时间逐渐缩短，出院后的康复计划也逐渐形成，即门诊Ⅱ期和社区/家庭Ⅲ期心脏康复。此时的心脏康复，仍强调运动训练为其核心。因此，对运动安全性的考虑仍处于重要的位置。1975年，Abraham 等报道，心肌梗死早期有心绞痛或充血性心力衰竭的患者，可以从心脏康复中获益，但再发心脏事件和死亡率明显高于无并发症患者。因此，Abraham 建议推迟这部分患者的活动时间，待病情稳定后，在密切监护下逐渐进行适宜的活动。到20世纪70年代后期，运动危险分层的概念才得以提出。
虽然危险分层概念被提出，但使用哪些因素进行危险评估，哪种评估模式可有效区分不同危险度的患者，危险分层对临床有何指导意义，这些问题在20世纪80年代才得到大量的研究。1985年，Krone等报道，出院前的心电图运动试验有助于识别可能发生缺血性事件的患者。出院前低水平/症状限制性运动试验，对于预测再发事件风险比梗死后6周进行的亚极量运动试验要准确。Starling等的研究显示，接受早期低水平运动评估但不能完成的心肌梗死患者，再发心肌缺血或梗死的风险非常高，近期死亡率在20%以上。Krone等的研究显示，能够顺利完成低水平运动试验的患者，再发心肌缺血或梗死的风险明显降低，死亡率在10%以下。Dwyer等对根据不同亚组患者特点设计的康复程序进行康复治疗，结果显示，这些个性化的康复治疗提高了急性心肌梗死患者的生存率。至此，危险分层的概念开始得到重视。1983年，De Busk等开始倡导危险分层，提出根据心脏病患者发病后的临床表现、动态心电图、心脏超声、心室晚电位、运动试验及放射性核素心肌断层显像等，对心肌损害范围、左室功能、残存心肌缺血，以及严重室性心律失常的程度进行评价，将患者分为低、中、高危险性人群(表11-5)。
表11-5 冠心病心脏康复患者的危险分层
几十年来，危险分层在心脏康复中的意义没有太大的变化。低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医师/康复治疗师监护下进行锻炼。但危险分层的制定已有20余年，随着医学的不断进步，危险分层需要不断更新，如脑钠肽已在临床上用于评价心功能和预后，炎症因子高敏C 反应蛋白也被发现与心血管病患者的预后相关，这些是否需要纳入危险分层还有待于进一步的研究。
由于急性心肌梗死患者Ⅰ期康复训练有医师的监督、在心电图监护下完成，运动的安全性得到了系统保证。随着医疗器械的不断更新，运动监护设备更加完善，使得中、高危患者同样可在监护下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗。
工作人员必须通过评估患者的变化，及时预测和辨认一些急症问题，并提供适当的干预。值得注意的是，在许多急诊案例中，患者都会出现预兆的体征和症状。如果患者的其他疾病比较稳定而常规临床状态发生了变化，这就提醒工作人员可能发生了突发的医疗问题。
1.患者在每次运动周期前都应该检测的常规内容
(1)患者上次就诊后的病情变化情况；
(2)心率和节律；
(3)当有指征时的心电图检查；
(4)体重；
(5)血压；
(6)用药的依从性。
对于心脏康复人员容易辨别的一些临床问题，应该准备提供即刻的积极干预。新发生的或变化的体征和症状应该报告给医疗负责人和相关医师。
2.心脏康复人员容易辨别和需要干预的临床问题
这些临床问题包括：①新发心绞痛或发作方式改变；②新发心律失常或发作方式改变；③失代偿性心力衰竭；④低血糖或高血糖；⑤晕厥或几乎晕厥的事件；⑥低血压或高血压；⑦运动耐量下降；⑧跛行；⑨抑郁；⑩心脏或呼吸停止。
(1)心绞痛和心肌缺血
胸部不适或心绞痛类似症状(如不典型的胸闷或气促)的性质、程度以及频率、持续时间和诱发因素(如体力活动、寒冷刺激、饱食后和情绪紧张等)应该记录在案。如果运动时出现心绞痛或缺血改变，应记录相应的体征和症状(如头晕、血压下降)及体征、症状出现时的运动负荷和心率血压乘积。
(2)心律失常
心律失常的频率、持续时间和类型，包括伴随的体征和症状，应该记录在案(如心电图的缺血表现、头晕、几乎晕厥的事件)。要记录的心律失常应包括运动相关的室性早搏、房室传导阻滞、症状性心动过缓、房性或室性心动过速及室内传导延迟，但不仅限于这些情况。
(3)心力衰竭
某些体征和症状，如休息或日常活动时出现气促、体重增加、水肿或活动耐量下降，可能预示心力衰竭加重，而且应该记录在案。
(4)低血糖和高血糖
连续记录运动前或运动后低血糖或高血糖(1型或2型糖尿病或胰岛素抵抗患者)，以及是否有症状。
(5)晕厥和几乎晕厥的事件
记录应该包括事件的发生、持续时间、严重程度，以及血压和心律情况。
(6)低血压和高血压
连续记录运动前或运动后伴有体征和症状的低血压、持续的静息高血压或运动时的血压过度增高。
(7)运动耐量下降
疲劳感或在相似的运动负荷前提下RPE 增加、不能耐受常规的活动量，以及运动引发的血液动力学异常应该记录在案。(https://www.daowen.com)
(8)抑郁
持久抑郁或情感状态发生变化时，应被进一步评估，以确定治疗的必要性，并排除自杀的风险。根据患者的情况，立即介绍给患者的初诊医生，有可能的话还可求助于心理专家。
(9)间歇性跛行
注意跛行的开始、持续时间和严重程度，以及症状发生时的运动负荷。
这些情况发生时，对每种情况都应进行随访，包括记录所有干预措施或医学治疗的变化情况。另外，也应该提醒患者这些临床表现的体征和症状。
3.总体临床状态评估和干预措施
在评估临床或急症问题时，或出于总体评估的目的，心脏康复工作人员应该描述并记录患者临床状态的评估情况，并采取适当的干预措施。
(1)患者临床状态的适当评估应该包括以下几个方面：
1)自诉病史并描述症状(程度和类型)、诱因和方式的改变；
2)心率；
3)血压；
4)心电图监测(有诊断价值，1个导联以上)；
5)如果不能做诊断性心电图监测，需做12导联心电图；
6)近期运动试验或药物负荷试验的结果；
7)心肺听诊；
8)脉搏或周围灌注情况的评估；
9)检测血氧饱和度；
10)认知水平的评估；
11)血糖水平。
(2)基于这些评估，如果可能，应采取如下干预措施：
1)不可开始运动或终止运动；
2)协助患者采取舒适的坐位或卧位；
3)安慰患者以平稳情绪；
4)监测血压和心率/心律；
5)吸氧；
6)舌下含服硝酸甘油；
7)根据规定的策略口服或静脉补糖；
8)建立静脉通路，进行静脉滴注；
9)给予基础生命支持(BLS)；
10)给予进一步生命支持(ACLS)和持续生命支持(PLS)；
11)转运到心导管室、重症监护病房或急诊室；
12)如在独立的康复中心，应转到医院或立即给予急诊抢救；
13)通知制定方案的医疗负责人或转诊医生；
14)通知患者家属。