家庭心脏康复的随访系统

随访系统可提高患者对医师的信任度，提高患者对康复处方的依从性，提高康复处方实施的持续性和安全性，提高总体治疗效果和社会经济效益。现在更可借助移动医疗以掌握患者康复处方的执行情况和患者的基本生命体征，了解有无不良反应，并对不良反应及时提供必要的指导措施，从而避免不良后果的发生。(https://www.daowen.com)

设置门诊随访和电话、微信随访系统。第1个月，每周与患者通电话或微信至少1次，1个月时要求患者到社区卫生院随访1次；第2个月，每2周与患者通电话或微信至少1次，常规门诊开药；第3个月，患者到门诊接受系统随访1次。随访内容包括用药情况、症状和体征、运动和生活方式改善情况、血生化检测和有无不良心血管事件。建立随访档案，并根据随访结果对患者进行再评估，适时调整康复处方，倡导患者的家庭自我管理。