五、药物处方

国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE 研究给我们敲响了警钟。坚持使用有循证证据的二级预防用药，有医师的责任，也有患者的责任。医师不仅需要为患者开具药物处方，同时需要按个体原则调整药物的剂量，注意药物的不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案以提高用药的依从性。患者方面药物治疗依从性差的原因，包括主观上不重视服药，担心药物的副作用或出现了药物的副作用，经济上无法承受，存在焦虑或抑郁，不了解服药方法，缺乏对疾病知识的了解，以及治疗有效后自行停用等。建议对患者的药物处方如下：

(1)处方。患者出院前应开始服用如下药物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACEI、β受体阻滞剂，并叮嘱患者出院后应长期坚持使用。

多项研究证实，万爽力(缓释片)可显著提高运动耐量。冠心病患者运动耐量下降至少40%，运动耐量每增加1个最大代谢当量(METs)，总死亡率风险下降12%。万爽力(缓释片)通过优化心肌能量代谢机制，增加33%的心肌能量供应，从而能显著提高冠心病患者的运动耐量。(https://www.daowen.com)

Belardinelli等评价了万爽力与心脏运动康复联合治疗缺血性心肌病的疗效。结果显示，8周时，运动加万爽力组摄氧峰值和左室射血分数均较单纯运动组和安慰剂不运动组显著改善。因此，对于心血管病患者，在运动锻炼的基础上联合万爽力治疗能获得进一步的益处。

(2)教育。向患者介绍他汀的副作用，如他汀对肝功能的影响很小，让患者不要过于担心。嘱咐患者服用他汀类药物1～2个月间复查肝功能、肌酶和血脂，如正常，则以后可半年复查1次。并向患者介绍心肌梗死患者LDL-C应达到的目标值，强调长期坚持服用他汀类药物在二级预防中的重要性；强调双联抗血小板药物联合应用1年对避免支架内血栓发生的重要性，1年后仍应长期坚持服用1种抗血小板药物，以避免再发心血管事件，并观察胃肠道副作用；ACEI是心肌梗死后二级预防的重要药物，考虑到ACEI可能出现咳嗽，告知患者注意这种不良反应，并随访监测；告知患者晨起后自测脉搏，如静息时脉搏在55～60次/min，提示服用β受体阻滞剂的剂量达到了治疗效果，不要减量，应坚持服用。

(3)随访。嘱咐患者出院后1、3、6、9、12个月时进行门诊随访，以了解患者是否坚持用药，治疗后血脂、血压、血糖是否达标。如没有坚持服药，应及时了解原因是什么：是出现了药物副作用或担心药物副作用，或是药物价格高无法承受，或是治疗后血压、心率、血脂降低后自行停用?指导并教育患者恢复用药，如果因药物价格无法承受，应为患者选择国产的价格较低的药物替代。