三、心理处方

在心内科就诊的患者中，大量存在精神心理问题。传统的单纯医学模式常忽视患者的精神心理因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心内科医师在临床工作中必须面对并且迫切需要解决的问题。我国临床医师对精神心理卫生知识的了解远不能满足需要，临床中遇到的大量此类问题难以运用有效的手段进行干预。

心血管病多数是致命性疾病，而心内科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心内科医师处理更安全方便。

在面对此类患者时，建议采用以下流程：

(1)详细询问病史。常规询问患者的现病史、既往史及用药情况，询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、大小便、睡眠问题等；适当问及情绪困扰(如最近情绪怎么样，是否容易紧张或担心、兴趣活动是否单一等)，帮助患者梳理各种症状与情绪波动之间的相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。

(2)做必要的相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据，如主诉中哪些可用心血管病解释，哪些属于功能性问题；针对心血管病的性质和程度，应有什么处理等。向患者讲清楚诊断的理由和依据，非常有助于患者接受医师的诊断和建议。

(3)如果患者存在睡眠障碍、情绪低落或容易担心，或发现其他心理问题的线索，应针对性地进行SSS或PHQ-9/GAD-7或HADs量表评估。(https://www.daowen.com)

(4)如果精神症状存在已有较长时间(1个月以上)，或症状明显、已造成生活紊乱，在认知行为治疗和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。

患者在获得诊断和治疗决策阶段，以及后续治疗和康复阶段，可能经历多种心理变化，作为心内科医师主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。

有安全性证据、可用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括以下3种：选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛、苯二氮类药物。其他抗焦虑抑郁药物在心血管病患者中应用的安全性有待于进一步研究证实。

(5)治疗过程中可以进行量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需加量、加药或换药。

对于心内科医师来说，并不要求每位医师都成为心理治疗师或精神科医师，也不要求所有专科医师都成为全能型专家，因为心血管病的治疗仍然是心内科医师的专长和重点。但鉴于精神心理因素可以诱发和加重心血管病，导致患者的预后不良和生活质量下降，作为心内科医师有责任去关注患者的精神心理状态。否则，就会出现这样一个局面，心脏病治好了，但患者活得非常痛苦，生不如死。所以，需要我们心内科医师至少能够识别出患者的精神心理问题，并处理轻度的精神心理问题。