心内科精神心理问题患者的临床处理
心内科就诊患者的精神心理问题临床处理跨度大，从普通人的患病反应，到患病行为异常及适应障碍，到慢性神经症患者的特殊应对方式，到药物不良反应造成的精神症状，以及心脏病严重时出现的脑病表现。
但心内科医师在临床工作中起到的作用难以替代。因为，在第一线接触患者的是心内科医师，而且很多患者会拒绝转诊至精神科。同时，心血管病常常是致命性疾病，而心内科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神病的诊断标准，这部分患者由心内科医师处理更为安全、方便。
1.支持性心理帮助
认知因素是决定患者心理反应的关键因素，包括对病因和疾病结果的态度、对治疗预期的态度等。患者在获得诊断和治疗决策阶段，以及后续治疗和康复阶段，可能经历多种心理变化，心内科医师主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。
(1)健康教育
心内科患者常因对疾病不了解、误解和担忧导致情绪障碍，需要从心理上帮助患者重新认识疾病，合理解释心脏病的转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复其自信心。
健康教育可通过定期讲课形式或一对一咨询方式进行。内容包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的防治课程，让患者了解疾病的发生和预后，减少误解和不了解所造成的心理障碍。同时，让患者了解精神心理障碍对心脏病发生的影响，使得患者重视精神心理障碍的治疗。
(2)心理支持
有精神障碍的患者往往有大量主诉。这是因为，在漫长的就医过程中，患者做了许多检查，用了许多药物，但病情仍然得不到缓解。同时，患者常会感到自己的病症得不到医师的重视和家人的理解，使患者心生不满。这时，医师要对患者的病情表示理解和同情，耐心倾听和接受患者对疾病的描述。在患者阐述病情时，除了心血管病症状外，要尽可能详细地询问患者有无其他不适主诉，如有无睡眠问题、有无紧张和担心害怕、有无乏力和情绪不佳；要了解患者对自身心脏病的认识，有无随时感到疾病会对自己造成重大威胁，或对疾病的治疗和恢复失去信心；要了解患者发病之初有无负面生活事件，如亲人病故、病重以及其他重大精神创伤和压力。
有时患者虽然有强烈的求治愿望，但因屡治不好，也会对医师失去信赖。通过上述与患者的充分交流沟通，可重新取得患者的信任。在对患者病情充分了解的基础上，结合本专业知识，对患者进行合情合理的安慰，给予其适当的健康保证，打消其顾虑，恢复战胜疾病的勇气和信心。心理障碍患者固有的心理防御机制使其更倾向于隐瞒自己的抑郁焦虑情绪，同时也担心医师考虑精神因素时，会耽误对心脏病的诊断和治疗。
此时，需帮助患者认识到其目前的病情可能与精神心理障碍有关，抑郁焦虑同样会导致患者的躯体不适。同时，帮助患者正确判断其心血管病的严重程度，客观评价患者的临床症状与心血管病之间的关系，让患者认识到自己夸大了疾病和症状。要详细解释精神心理障碍治疗的必要性，解释药物使用过程中的特点和注意事项，以取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。
研究显示，合并有精神障碍的患者治疗依从性差，表现为对抗焦虑抑郁治疗的不依从，以及对心血管康复/二级预防的不坚持。因此，提高患者的治疗依从性，对改善患者预后非常重要。可从以下两个方面予以注意：
一是加强治疗指导。以患者能够理解的方式进行，使用亲切的语言使患者感到宽慰，并根据患者的医疗需求和受教育程度提供浅显易懂的口头和书面信息，如为什么需要治疗、怎样治疗、治疗的益处、各个药物的用法用量、注意事项，以及可能产生的不良反应。用药方案应尽量适应患者的生活工作习惯，通过对患者的健康教育，提高患者对自身疾病的认识，以正确理解治疗方案，同时促使患者家属积极配合，支持和监督患者接受治疗。
二是调动支持系统。支持系统作为一种社会心理刺激因素，会影响患者的身心健康。通过提供正确、合理的家庭社会支持，从而改善家庭和社会环境，是提高治疗依从性的重要措施。家庭、社会的支持对患者恢复精神健康有直接促进作用，能够让患者在遇到应激事件时，更好地应对困难、越过难关，降低应激事件对身心健康产生的消极影响，减少心理障碍的诱发因素，降低发病率。
良好的家庭、社会支持，在对疾病康复起到促进作用的同时，还可减少疾病复发；反之，缺乏家庭、社会有效支持的患者得不到良好康复，会增加复发的概率。鼓励患者家属和患者之间的感情互动，可促进患者恢复。同时，要对患者家属进行适当的健康教育，提醒患者家属不要过度紧张，以免给患者造成更大的精神压力。
(3)随访
随访有利于定期了解患者病情变化和指导患者进—步治疗，可提高患者的治疗依从性，提高患者对治疗的信心。随访从患者接受治疗开始，1～2周1次，之后适当延长随访间隔时间。随访中，医师主要观察患者治疗的效果及药物反应，并根据随访情况调整用药及支持性治疗的内容。
治疗中的早期随访非常重要。根据不良反应情况尽量把药物剂量加到有效值，同时鼓励患者的治疗达到足够疗程，减少复发。远期随访可获得长期效果，随访过程对患者具有持续的心理支持作用。随访方式可通过门诊咨询、电话或信件等方式进行。
随访过程中，如反复出现治疗依从性不佳，患者行为异常(如陷入疑病状态而不能自拔)或出现报警信号(缺乏依据的投诉医师或有自我伤害行为)，应请精神科或临床心理科会诊，缓冲患者负面情绪造成的压力，避免与患者陷入纠缠乃至对立的医患关系中。
2.运动疗法
运动治疗对冠心病的益处已经是医学界的共识。大量研究也表明，运动在改善冠心病患者生存率的同时，还能够改善患者的焦虑、抑郁症状。有学者对522例冠心病患者追踪观察平均长达4年，结果显示，运动治疗能使合并抑郁障碍的冠心病患者病死率降低73%，而且只需较小程度地改善患者的心肺功能，即可降低抑郁障碍的发病率和冠心病患者的死亡率。
运动治疗前，须对患者进行综合评估，包括：①确认患者有无器质性病变及病变程度；②患者焦虑、抑郁情况及程度，既往治疗情况，有无复发史等；③心肺功能及运动能力。如果有条件，建议患者进行运动评估，结合患者的兴趣、需要及健康状态来制定运动处方，并遵循个体化的运动处方进行运动治疗。
如果条件受限而不能进行运动评估，或患者未合并器质性心脏病，也可以根据年龄、运动习惯等因素，给予合适的运动指导。运动处方包括运动频率、强度、时间和方式。根据运动试验结果(如静息心率、最大心率、血压和心电图改变)、病变程度、左心功能状况和症状来确定运动强度。运动强度为50%～70%最大摄氧量或60%～80%靶心率，靶心率根据运动试验结果或公式算出。对于有些患者，也可根据主观劳累程度分级(RPE)达13级(略感用力)来调整运动强度。
根据运动处方实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修改。对所有患者，医师应鼓励其进行每周3～5天(最好7天)，每次30～60 min中等强度的有氧锻炼，辅以日常活动，如散步、做园艺、做家务，以及2次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。
运动治疗应遵循一般原则，并注意：
(1)建议高危患者在有心电和血压监护设备下运动。一方面可以观察患者在运动中的心血管反应，以便及时调整运动处方；另一方面可消除患者的运动恐惧心理，让患者在放松状态下运动。低危患者可以选择在康复中心或家中进行运动训练，建议在运动过程中播放舒缓的音乐，营造放松的运动环境。
(2)低危冠心病患者或心脑神经官能症患者的有氧运动强度可偏大，建议达到最大运动量的70%～80%；高危冠心病患者则从中低强度运动开始，循序渐进。在每次运动前以柔韧性运动方式进行热身和放松，有助于预防运动损伤。中老年患者可进行平衡训练，以降低运动中跌倒的风险。在运动治疗一段时间后，应适当增加抗阻训练，以增强肌力和肌耐力，改善患者的生活质量。治疗过程中应多与患者及其家属交流，及时解答患者的困惑；多给予鼓励，尤其是在患者有进步时；心理支持应贯穿治疗的始终。
3.药物治疗
対于合并心理适应问题或精神障碍的心脏病患者，对症处理可改善患者的精神症状，提高生活质量。
(1)循证医学
目前药物治疗的研究结果包括：舍曲林治疗心肌梗死或者不稳定型心绞痛合并抑郁安全有效；舍曲林等药物和认知疗法不能降低患者远期的死亡率，且经干预后抑郁症状没有改善的患者预后更差；西酞普兰明显减轻抑郁程度，而人际心理治疗(interpersonal psychotherapy，IPT)的治疗效果不优于临床处理(clinic management，CM)；米氮平治疗急性心肌梗死后抑郁效果优于安慰剂，但该类药物对于心血管病患者的远期预后仍需进一步研究；氟哌噻吨美利曲辛用于心血管病患者的安全性和有效性，目前尚缺乏国际多中心研究数据，但国内有大量小规模单中心研究显示，该药用于心血管病患者时安全有效。
(2)药物治疗的注意事项包括
1)治疗目标要确切，如针对明显焦虑症状或抑郁症状。
2)全面考虑患者的症状及特点(如是否伴有失眠)、年龄、躯体疾病状况、有无合并症、药物的耐受性等，尽量做到个体化用药。
3)剂量逐步递增，尽可能采用最低有效剂量，使出现不良反应的可能性降到最低。与患者有效沟通治疗的方法、药物的作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。
4)新型抗抑郁药物一般在治疗2周左右开始起效，治疗的有效率与用药持续时间存在函数关系。如果足量治疗6～8周无效，应重新评估病情或咨询精神科医师。若考虑换药，首先考虑换用作用机制不同的药物。
5)治疗持续时间一般在3个月以上，具体疗程目前缺乏循证依据，需根据具体病情决定后续的康复措施。
(3)药物选择
用于心血管病患者有安全性证据的抗抑郁焦虑药物包括以下几种：
1)SSRI：当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药。由于一般2周以上起效，故适用于达到适应障碍或慢性的焦虑和抑郁情况。研究认为，该类药物用于心血管病患者相对安全。适应证：各种类型和各种不同程度的抑郁障碍，如焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。禁忌证：对SSRI类过敏者；禁与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。用法：SSRI类药物镇静作用较轻，可在白天服用；若患者出现困倦乏力，可晚上服用；为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4剂量开始，每5～7日缓慢加量至最低有效剂量。
2)苯二氮
类：抗焦虑作用起效快，用于焦虑症和失眠的治疗。长半衰期药物有地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等；短半衰期药物有劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期的药物，更适合用于伴有失眠的患者，常在睡眠时用药。老年人服药后要防止跌倒、体位性低血压，重症患者应注意防止呼吸抑制。
该类药由于有一定的成瘾性，所以常常作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用。注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难；长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应；建议连续应用不超过4周，逐渐减量、停药。
3)唑吡坦和佐匹克隆：新型助眠药物，没有肌松作用和成瘾性。特点是对入睡困难者效果好，晨起没有宿醉反应，但没有抗焦虑作用。部分老年患者使用唑吡坦后，可能出现入睡前的幻觉(视幻觉为主)。(https://www.daowen.com)
4)氟哌噻吨美利曲辛：复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)。其中，美利曲辛含量为单用剂量的1/10～1/5，降低了不良反应，并可协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安和抑郁。禁忌证：心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角型青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及鸦片中毒。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。用法：成人，通常每日2片，早晨及中午各1片；严重病例早晨剂量可加至2片。老年患者，早晨服1片即可。维持量：通常每日1片，早晨口服。对失眠或严重焦虑不安的病例，建议在急性期加服镇静剂。老年人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。
5)SARI代表药物曲唑酮：目前用于心血管病患者尚无安全性证据的抗抑郁焦虑药物。主要用于有轻中度抑郁或焦虑合并失眠的患者，该类药物可引起体位性低血压，故建议夜间使用。
6)SNRI类药物(文拉法辛、度洛西汀)和NaSSA 类药物(米氮平)：这两类药物抗焦虑抑郁效果较好，但SNRI类药物有升高血压风险，NaSSA 类药物有促进食欲、增加体重量和使糖代谢紊乱的风险，目前临床上用于心血管病患者的安全性还不明确。
7)单胺氧化酶抑制剂：临床很少用。多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂丁螺环酮、坦度螺酮，具有抗焦虑作用，可作为高血压伴焦虑患者的用药，而对于其他心血管病的安全性不明确。
8)三环类和四环类抗抑郁药：因不良反应多，药物间的相互作用复杂，目前已不推荐作为抗抑郁和抗焦虑的一线用药。但小剂量用药，有一定优势。如氯米帕明(每晚50mg)，对不典型疼痛有效(不依赖其抗焦虑作用)；小剂量阿米替林或多塞平夜间用，有催眠作用，而没有肌松作用或剂量耐受性。该类药物有导致QT 间期延长和恶性心律失常风险，故不建议常规用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、严重房室传导阻滞和心电节律不稳定的患者。
4.放松训练与生物反馈技术
放松训练可减少心血管事件发生及再发，促进病情快速恢复。接受简单放松训练的手术患者表现出术后谵妄减少，并发症减少，住院时间缩短。可以运用腹式呼吸和集中注意力的想象等方法，进行渐进性肌肉放松、自我催眠、沉思、冥想及生物反馈训练。
生物反馈治疗倾向用于那些喜爱器械及对“谈话治疗”持怀疑态度的患者。通过传感器将采集到的内脏活动信息加以处理和放大，及时并准确地用人们所熟悉的视觉信号或听觉信号加以显示，相当于让人们听到或看到自己内脏器官的活动情况。
通过学习和训练，人们就能在一定范围内做到对内脏器官活动的随意性控制，对偏离正常范围的内脏器官活动加以纠正，恢复内环境的稳态，从而达到防治疾病的目的。
(1)放松训练的方法(图13-21)
放松训练的基本方法有呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法3种。而具体放松训练的形式又多种多样，有渐进式放松训练、印度的瑜伽术、日本的禅宗，以及中国的气功。
1)肌肉放松法：将右手握成拳，攥紧些，再紧一些，然后感觉一下手和前臂的紧张状态，让这种感觉进到手指、手掌和前臂。然后再放松手，注意紧张和放松之间的感觉差异。可以闭上眼睛再做1次，意识到那种紧张，再放松，让紧张感流走。其他方法包括耸起双肩，紧张肩部肌肉；挺起胸部，紧张胸部肌肉；拱起背部，紧张背部肌肉；屏住呼吸，紧张腹部肌肉。
图13-21 放松训练的方法
2)放松手臂：紧握拳头，然后放松，向后弯曲手腕，手背和前臂紧张。或伸出右手，握紧拳，紧张右前臂；伸出左手，握紧拳，紧张左前臂；双臂伸直，两手同时握紧拳，紧张手和臂部。
3)放松头部：皱起前额部肌肉，似老人额前部一样皱起；皱起眉头；皱起鼻子和脸颊(可咬紧牙关，使嘴角尽量向两边咧，鼓起双腮，似在极度痛苦状态下使劲一样)。
4)放松肩：耸起肩部向耳部靠拢(左右分开做，每次只耸一个)。
5)放松颈部：将头紧靠在椅背上感觉颈部和后背的紧张，保持一会，然后放松；头向前向下伸，感觉颈前部肌肉的紧张，然后放松。
6)放松胸部肌肉：深吸气，憋一会，感觉整个胸部和腹部的紧张状态，保持一会，然后放松。
7)放松背部：将背往后弯曲，感觉紧张，然后放松。
8)放松腿部：伸直双腿，暂停5 s，然后放松。或伸出右腿，右脚向前用力，像在蹬一堵墙，紧张右腿；伸出左腿，左脚向前用力，像在蹬一堵墙，紧张左腿。
9)放松脚部：将脚尖尽量朝上指，使小腿肌肉绷紧，然后放松。
在安静环境下，练习者要做到心情安定，注意力集中，肌肉放松；要注意循序渐进，放松训练的速度要缓慢。对身体某部分肌肉进行放松时，一定要留有充分的时间，以便让自己体会到当时的放松感觉。放松训练能否成功，决定于患者对此项训练的相信程度和配合程度。放松成功的标志是，面部无紧张表情，各肌肉均处于松弛状态，肢体和颈部张力减低，呼吸变缓慢。
(2)呼吸放松法
有3种准备姿势：坐姿、卧姿、站姿。
1)坐姿：坐在凳子或椅子上，身体挺拔，腹部微微收缩，背部不靠椅背，双脚着地，并与肩同宽，排除杂念，双目微闭。
2)卧姿：平稳地躺在床上或沙发上，双脚伸直并拢，双手自然地伸直，放在身体两侧，排除杂念，双目微闭。
3)站姿：站在地上，双脚与肩同宽，双手自然下垂，排除杂念，双目微闭。
具体做法如下：
采用鼻孔呼吸(腹式吸气)。双肩自然下垂，慢慢闭上双眼，然后慢慢地深吸气，吸到足够多时，憋气2 s，再把吸进去的气缓缓地呼出。自己要配合呼吸的节奏，并给予一些暗示和指导语：“吸……呼……吸……呼……”呼气的时候尽量让自己处于很放松、很舒服的状态，注意感觉自己的呼气、吸气，体会“深深地吸进来，慢慢地呼出去”的感觉。重复做这样的呼吸动作20遍，每日2次。这种方法虽然很简单，却常可起到很好的作用。
(3)想象放松法
主要通过唤起宁静、轻松、舒适情景的想象和体验，来减少紧张、焦虑，控制唤醒水平，引发注意力集中的状态，增强内心的愉悦感和自信心。如想象自己躺在温暖阳光照射下的沙滩，迎面吹来阵阵微风，海浪有节奏地拍打着岸边；或想象自己正在树林里散步，小溪流水，鸟语花香，空气清新。
这种技术首先要求采取某种舒适的姿势，如仰卧，双手平放在身体的两侧，两脚分开，眼睛微闭，尽可能地放松身体。慢而深进行呼吸，想象某种能够改变患者心理状态的情境。尽可能使自己有身临其境之感，好像真的听到了那儿的声音，闻到了那儿的空气，感受到了那儿的沙滩和海水。练习者身临其境之感越深，其放松效果越好。
利用想象来放松身心的关键在于：①头脑里要有一种与感到放松密切相联系的、清晰的处境；②要有很好的想象技能，使这种处境被心理上的“眼睛”看得很清楚，并进入放松的状态。
放松训练的直接目的是使肌肉放松，最终目的是使整个机体活动水平降低，达到心理上的松弛，从而使机体保持内环境的平衡与稳定。自己是否处于放松状态，除了压力测试外，还可以从身体、精神方面来了解自己。身体方面，可以观察饮食是否正常、营养是否充分、睡眠是否充足、有无适量运动等；精神方面，可以观察处事是否镇定、注意力是否集中、是否心平气和。如果回答都为“是”，说明比较放松；如果回答大部分为“不是”，那么需要想其他办法来放松自己。
放松训练过程中要注意以下事项：
1)要有一个感觉舒适、温暖的空间，可以让一个人安静地待着。要穿舒适宽松的衣服，保持舒适的躺姿，两脚向两边自然分开，一只手臂放在上腹，另一只手臂自然放在身体一侧。
2)缓慢地通过鼻孔呼吸，感觉吸入的气体有点凉，呼出的气息有点暖。在吸气和呼气的同时，感觉腹部的起伏运动。
3)保持深而慢的呼吸，吸气和呼气之间有一个短暂的停顿。
4)几分钟后，坐直，把一只手放在小腹，把另一只手放在胸前，注意两手在吸气和呼气中的运动，判断哪一只手活动更明显。如果放在胸部的手运动更明显，这就意味着所采用的多是胸式呼吸而非腹式呼吸。
放松训练的程序：
5)准备工作：要帮助患者先学会这一程序，进而自行练习。找一个舒适的姿势，使患者有轻松、毫无紧张之感受，可以靠在沙发上或躺在床上。要在安静的环境中进行练习，光线不要太亮，尽量减少无关的刺激，以保证放松练习的顺利进行。
6)放松的顺序：手臂部→头部→躯干部→腿部。