心理处方的制定
心脏康复的主要目标包括：改变危险因素和不良生活方式，如吸烟和运动量不足；帮助患者进行躯体和心理两个方面的调整，做好回归社会、回归家庭、回归职场前的准备。
人类进入了“心理精神疾病时代”。21世纪，社会迅速发展，转型变革压力巨大，生存的竞争也日趋激烈，精神层面的压力成为这个时代新的致病源。于是，人类的疾病从20世纪的感染性疾病和营养不良、心脑血管疾病、肿瘤逐渐进入了心理障碍时代。
近20年来，双心医学从鲜为人知变为逐渐被大家所了解和接受，人们也逐渐认识到，很多查不出器质性病变的胸闷、心悸、夜间惊醒、颤抖等就是一种心身疾病，其发病、发展和预后与心理状况有着密不可分的关系，是抑郁、焦虑情绪的躯体化表现。研究发现，高血压、冠心病、心律失常甚至心力衰竭与焦虑、抑郁呈双向相关，相互促发、加重，又常混为一团，对预后造成一种恶性循环。综合性医院的心内科门诊患者中，大约1/3确有器质性心血管病，1/3完全没有心血管病，1/3是既有心血管病又有心理问题。
研究显示，心理康复可以改善心血管病的预后。在冠心病、心力衰竭以及心律失常等心脏病得到治疗后，仍有20%～40%患者会伴有不同程度的类似心脏病症状，这些患者需要考虑是否患有心理障碍。冠心病康复期间高达80%的患者有一定程度的焦虑和抑郁心境，55%有睡眠障碍，38%由于心理因素未能恢复工作；在出院后3个月之内最常见的主诉是有顾虑、抑郁、无力、对性生活的担心、不敢恢复工作等。除非经过及时和适当的心理行为治疗，否则以上这些表现有时会很顽固，并影响其康复。
Guiggetta等在CCU 中对急性心梗患者应用松弛和音乐治疗，并进行适当的心理治疗，随访5个月后发现，患者的抑郁、焦虑情绪都有明显改善，并可有效地改善心功能、控制心率、减少并发症的发生。Dishoom 等对156例急性心梗康复期的患者随机应用单纯运动治疗或运动治疗配合松弛训练，结果发现，单纯运动组在治疗前后的情绪好转不明显，而复合治疗组的患者自我感觉良好，焦虑或久病衰弱的感觉明显减轻。Friedman等将1035例急性心梗存活6个月以上的患者分成心理科组、心内科组(电话心理咨询)、对照组(传统门诊)3组，1年后随访发现，心理科组心脏病的发病率和死亡率分别为2.9%和0.9%，心内科组为4.2%和1.8%，对照组为8.9%和4.8%，说明心理疏导治疗能很好地减少心梗后心脏事件的发生率和死亡率。
目前，心理障碍早已不像过去那样仅仅局限在精神心理专科(图13-20)。在综合性医院的就诊患者中，心理障碍的平均患病率为24.2%，比一般群体高2～4倍，这一数字尚不包括亚临床的心理障碍。
图13-20 心血管病的伴发心理问题
26%的心肌梗死患者住院期间焦虑症状达到临床水平，出院后4个月和1年后的焦虑症发病率分别为42%和40%。抑郁症的发病率在住院期间、出院后4个月和1年后分别为31%、38%和37%。心梗后8%～10%的患者还会出现另一种创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)。值得一提的是，患者的配偶和家人也会经历很长一段时间的沮丧，且严重程度经常超过患者本人。配偶和家人积极的情绪状态对于患者的精神心理和治疗康复的影响非常重要，可增强患者战胜疾病的信心。
在临床工作中，患者的一些偏见和医方的不足会影响心脏康复工作的开展：
(1)临床上对心理障碍认识不足，对心理康复从业人员的概念也比较模糊；康复中心从事心理康复的人员大多没有接受过正规的心理培训，国内心理培训的课程也相对较少；
(2)心理障碍患者自身认识模糊，对疾病的本质认识不足，不重视出院后的康复计划，认为1次心梗不会致命；
(3)对疾病原因的理解发生偏差，常把发病归因于遗传、压力或运气差，或把发病归因于单一的高血压、吸烟；
(4)对康复的长期性认识不足，65%的患者在康复计划结束时能按营养处方执行，但1年后骤降到31%；
(5)相信医疗干预，而轻视疾病的自我管理(行为方式改变，如戒烟、健康饮食等)；
(6)认为艰难的行为方式改变会打乱工作、休闲的节奏，因为，服药较简单，而改变习惯和实施康复方案需要时间、精力和毅力；(https://www.daowen.com)
(7)自信心脆弱(恐惧)或自信心强大(过于乐观)。
突发心梗这一消极事件可激发患者作出恰当的行为方式改变，这一动机不会持续很久，也不是所有人都会产生这些变化。一般人在确定改变习惯时会经历5个阶段：
(1)沉思前阶段：尚未考虑改变；
(2)沉思阶段：正在考虑改变，但尚未考虑清楚改变的方向和方式；
(3)准备阶段：正在制定计划；
(4)改变阶段：正在实施计划；
(5)维持改变或旧习复发：正在维持改变(超过6个月以上)或重新恢复原来的行为习惯。
拉瑞鲁斯(1968年)认为，心理应激是指人对外界有害、威胁、挑战作出认识评价，知其将危害个人的生存和地位时，所产生的生理、心理和行为的反应。应对是指面对威胁性的应激源时，需要通过各种适当的心理行为策略，经过努力、行动、克服困难、解决问题来消除或缓解自己的紧张状态。
(1)回避或逃避过强的心理应激源，如逃避引起吵架、愤怒的场所；
(2)心胸宽大、乐观地应对和处理负面生活事件；
(3)增强自身应对能力和耐受挫折的能力；
(4)通过各种放松措施控制或转移负性情绪；
(5)学会各种放松技术，如气功、生物反馈疗法、散步等；
(6)取得社会支持，取得亲人、友人的支持和理解。
为心血管病患者制定心理处方的目的，是将“双心医学”作为“心脏整体防治体系”的组成部分，立足于心血管病的学科体系，对心血管病受到的来自精神心理因素的干扰，或表现为类似心脏病症状的单纯精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预。
在心内科就诊的患者中，大多数人存在精神心理问题。由于传统的单纯医学模式常忽视精神心理因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心内科医师在临床工作中必须面对又迫切需解决的问题。我国临床医师对精神心理卫生知识的了解远不能满足临床需要，临床中遇到此类问题难以运用有效的手段进行干预。为进一步改善心血管病患者的生活质量及预后，实现心血管和精神心理的“双心”康复，中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织心内科和精神病科相关专家，共同撰写了心内科就诊的患者心理处方的中国专家共识，旨在为广大心内科医师在临床工作中提供有益的、可供借鉴的参考与指导。